每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 李聽 發(fā)自上海    

每經(jīng)記者 李聽 發(fā)自上海

保險業(yè)進(jìn)軍醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的號角正式吹響！

6月19日，中國保監(jiān)會發(fā)布了《關(guān)于貫徹落實〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案〉的通知》(以下簡稱《通知》)，要求保險業(yè)服務(wù)醫(yī)改，大力發(fā)展商業(yè)健康保險并鼓勵探索保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)。保險業(yè)內(nèi)人士就此表示，保險公司一旦介入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，對于延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈具有重大意義。

《每日經(jīng)濟新聞》記者獲悉，目前已有包括中國平安（601318，SH）、人保健康等個別險企業(yè)介入了醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，充當(dāng)行業(yè)的探路先鋒！本周，《每日經(jīng)濟新聞》“保險周刊”的“壽險大變局”系列報道將和你一起關(guān)注保險公司介入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的相關(guān)情況。

“在醫(yī)改的諸多政策中，稅收優(yōu)惠是最大的利好。”一健康險公司負(fù)責(zé)人如此表示，“《通知》是商業(yè)健康險發(fā)展歷史上最好的一次政策，但具體內(nèi)容需要盡快明確。”

南開大學(xué)保險系主任朱銘來教授對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，從政策的頂層設(shè)計來看，對商業(yè)健康險的發(fā)展無疑非常有利。如國家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中，允許動用醫(yī)?；鹳徺I重大疾病保險等，為保險公司的發(fā)展打開了制度屏障。今后保險公司參與社?；?、新農(nóng)合的補充醫(yī)療保險服務(wù)，還有很多事情可以做。朱銘來表示，保險行業(yè)參與醫(yī)療機構(gòu)的投資或者參與公立醫(yī)院的改革，是很大的進(jìn)步，但從現(xiàn)實情況看，開設(shè)一家醫(yī)療機構(gòu)的成本非常高，從商業(yè)保險公司的投資實力來看，目前應(yīng)該有5~6家的保險公司有能力投資醫(yī)療機構(gòu)。具體在投資醫(yī)療機構(gòu)上怎么定位，還要看不同保險公司的目標(biāo)群體與區(qū)域選擇。

三大利好尚需細(xì)化

醫(yī)改“十二五”規(guī)劃將給商業(yè)保險公司帶來哪些利好？多位保險業(yè)內(nèi)人士告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，最受關(guān)注的有以下三大利好。

首先，“十二五”規(guī)劃提出要制定稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險。其次，在推動健康保險參與醫(yī)保體系建設(shè)方面，“十二五”規(guī)劃明確提出鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)；積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險，有效提高重特大疾病保障水平

第三，要求各保險公司探索保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑，延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈。

存三大難點

不過，無論是醫(yī)改“十二五”規(guī)劃還是保監(jiān)會的《通知》，在具體貫徹執(zhí)行過程中，都面臨著一些難點。業(yè)內(nèi)人士表示，“還需要政府相關(guān)部門、保險機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會等共同努力研究解決，使政策利好轉(zhuǎn)化為實際成效。”

具體而言，存在三大難點。首先，所謂稅收優(yōu)惠的具體內(nèi)容、出臺時間等尚不明確。保險業(yè)內(nèi)人士就此表示，在養(yǎng)老險領(lǐng)域，上海的延稅保險政策也說了好幾年了，預(yù)計今年才能夠出臺，而在健康險領(lǐng)域，稅收優(yōu)惠具體內(nèi)容有哪些，哪些險種能夠享受優(yōu)惠，目前尚不明確，這些問題如果不能盡快解決，就會影響規(guī)劃的實際執(zhí)行效果。

其次，《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》提出“積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險，有效提高重特大疾病保障水平”，但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“目前仍缺乏可操作的規(guī)定和要求”。

與之相類似的是，《通知》再次明確鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，實際上此政策在2009年新醫(yī)改方案出臺時就已經(jīng)明確，然而在具體實施過程中，一些地方政府仍習(xí)慣于由政府自己辦理各類醫(yī)療保險，排斥商業(yè)健康保險機構(gòu)的參與。此外，什么樣的機構(gòu)具備經(jīng)辦的“資質(zhì)”，也有待進(jìn)一步明確。

事實上，目前我國的壽險公司都可以經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)。根據(jù)保監(jiān)會的統(tǒng)計，2012年1~5月健康險保費收入為360.5億元，同期人身險保費為4888億元，健康險占比僅為7.4％。據(jù)了解，在壽險公司發(fā)展健康險業(yè)務(wù)時，不少健康險是作為其他壽險產(chǎn)品的附加險形式來銷售的，屬于虧錢賺吆喝的險種。另據(jù)數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)四家專業(yè)健康險公司中，人保健康險規(guī)模最大，截至2012年1~5月，人保健康原保費收入達(dá)46億元；平安健康險僅有7175萬元，昆侖健康險為6803萬元；和諧健康險的保費為5154萬元。

《每日經(jīng)濟新聞》記者獲悉，盡管存在諸多難點，但辦法總比困難多。目前已有包括中國平安、人保健康等個別險企業(yè)介入了醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，充當(dāng)行業(yè)的探路先鋒，其中，人保平安探索出的三種模式，引人關(guān)注。

·企業(yè)樣本

樣本一 人保“插足”基本醫(yī)保 “湛江模式”推向全國

新醫(yī)改方案正式實施以來，政府委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社保項目的試點，在全國一些地區(qū)推廣，其中影響最大的當(dāng)數(shù)人保健康的“湛江模式”。

2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行。為了進(jìn)一步改善“并軌”后醫(yī)保報銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等狀況，湛江市決定引入商業(yè)手段，攜手人保健康為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險提供一體化管理和服務(wù)。“湛江模式”最核心的做法，就是從現(xiàn)有的社會保障基金存量中，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的15%撥出，用于購買人保健康的大額醫(yī)療補助保險服務(wù)。湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人在每人每年同樣交20元保費，不用多出一分錢的情況下，保障額度卻在逐年大幅增加：從2007年的1.5萬元，到2009年的5萬元，再到2011年的10萬元，

據(jù)介紹，“湛江模式”之所以成果顯著，其要義是合署辦公，并駐費用審核和醫(yī)療核查等專業(yè)人員。商業(yè)保險公司通過建立實時動態(tài)的信息共享系統(tǒng)和藥品診療目錄系統(tǒng)，強化對定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的有效約束和監(jiān)管，進(jìn)而實現(xiàn)對就醫(yī)行為的全過程監(jiān)控，有效控制掛床、小病大治等不合理醫(yī)療行為。由商業(yè)保險公司對不同醫(yī)院實行差異化起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比列，以起到引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進(jìn)重點醫(yī)院和基層醫(yī)院資源合理配置的作用。

政協(xié)委員、人保集團(tuán)董事長吳焰在2011年、2012年的政協(xié)提案中連續(xù)兩年提及 “湛江模式”。在2011年的提案中，吳焰列舉了“湛江模式”的幾大優(yōu)點，一是實現(xiàn)了“政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，而居民保障金額大幅提高”，最高保障限額比過去提高4~5倍；二是極大地方便了群眾看病就醫(yī)，通過構(gòu)建一體化服務(wù)平臺，改變了過去醫(yī)療保障體系運行不透明、不陽光以及層層審批，環(huán)節(jié)多、周期長的問題；三是提高了公共服務(wù)的效率和質(zhì)量；四是有限的醫(yī)療資源得到充分的利用。

“湛江模式”探索了欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)改建設(shè)的新路子，成為商業(yè)保險參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本。不過，在發(fā)展中也存在難題，保險業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“湛江模式”對政府依存度高，推廣力度與地方政府的支持密不可分。對此，吳焰在2011年的提案中也坦言，由于理念和認(rèn)識上的差異，“湛江模式”也存在不同的聲音，如個別政府部門和少數(shù)地方政府對引入保險公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)還存在顧慮，認(rèn)為社會保障工作是政府的事，應(yīng)由政府主導(dǎo)和具體實施，其管理和服務(wù)應(yīng)由政府統(tǒng)一承擔(dān)，不必引入社會資源等。

樣本二 保險＋藥業(yè) 人保牽手康美藥業(yè)試水健康管理

藥業(yè)和保險，兩個完全不搭界的行業(yè)合作，將擦出怎樣的火花？

日前，康美藥業(yè)（600518，SH）的一紙公告揭示了一種“保險＋醫(yī)藥”的可能模式。6月14日，康美藥業(yè)宣布與人保資本投資管理有限公司（以下簡稱人保資本）、中國人民健康保險股份有限公司 （以下簡稱人保健康）簽訂合作協(xié)議，共同成立健康管理公司，由健康公司在全國建立健康管理服務(wù)網(wǎng)點和健康產(chǎn)品銷售網(wǎng)點。

根據(jù)公告顯示，健康公司注冊資本3000萬元，人保資本出資1350萬元，占45%股權(quán)；康美藥業(yè)出資1650萬元，占55%股權(quán)。健康公司經(jīng)營范圍為，提供健康檢測、健康評估、健康指導(dǎo)、養(yǎng)生保健、就醫(yī)服務(wù)等健康管理服務(wù)；批發(fā)銷售滋補類食品、保健食品、中藥材、中藥飲片、保健器械等健康產(chǎn)品。同時，隨著健康管理服務(wù)模式和健康產(chǎn)品銷售模式的完善，可適時擴大健康管理服務(wù)項目和健康產(chǎn)品種類。條件成熟后，申請直銷經(jīng)營許可證。目前選擇北京、廣州兩個城市設(shè)立健康管理服務(wù)網(wǎng)點，探索健康管理服務(wù)和運營模式后；在全國各地設(shè)立健康產(chǎn)品銷售網(wǎng)點。根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，逐步建立覆蓋全國的健康管理服務(wù)和健康產(chǎn)品銷售網(wǎng)絡(luò)。

值得關(guān)注的是，健康公司服務(wù)對象為人保集團(tuán)及下屬子公司客戶，以及市場上的其他客戶。根據(jù)公告，康美藥業(yè)負(fù)責(zé)為健康公司取得相關(guān)經(jīng)營資質(zhì)；為健康公司持續(xù)研發(fā)有針對性的健康產(chǎn)品；對健康公司整合醫(yī)療服務(wù)資源及健康管理技術(shù)人員及相關(guān)人員培訓(xùn)提供支持；在同等條件下，優(yōu)先購買人保集團(tuán)下屬子公司的保險產(chǎn)品。而人保資本和人保健康將利用現(xiàn)有的分支機構(gòu)和銷售網(wǎng)點，對健康公司建立健康管理服務(wù)和銷售網(wǎng)點提供支持；協(xié)調(diào)人保集團(tuán)下屬子公司為健康公司開展健康管理服務(wù)和銷售健康產(chǎn)品提供支持，在同等條件下，優(yōu)先從健康公司購買健康管理服務(wù)和健康產(chǎn)品。此外，合作各方對健康公司健康管理服務(wù)和健康產(chǎn)品的營銷策劃及品牌宣傳提供支持。

市場人士指出，人保擁有巨大的客戶資源及網(wǎng)絡(luò)渠道，人保與康美藥業(yè)合作可共同發(fā)揮各自優(yōu)勢，主要針對人保集團(tuán)及下屬子公司客戶，為其提供健康管理服務(wù)，這一商業(yè)模式在國內(nèi)并不多見，開創(chuàng)了醫(yī)藥公司與保險公司合作的新模式。

樣本三 中國平安廣東開診所 多元布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)

實際上，中國平安是國內(nèi)最早布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，也是涉及面最廣的保險公司：從體檢機構(gòu)到高端診所，直到參與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制重組，中國平安的觸角可謂深入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的方方面面。

早在2008年4月16日，中國平安與國內(nèi)最大的民營體檢機構(gòu)慈銘體檢達(dá)成戰(zhàn)略合作協(xié)議，成為繼鼎輝投資之后，慈銘體檢投資者名單上又一個重量級的名字。

2009年中旬，中國平安宣布旗下的平安信托與中山大學(xué)合資成立醫(yī)療機構(gòu)——廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司 (以下簡稱宜康)，目前，該公司投資的多家診所已在廣東地區(qū)開業(yè)。

2011年4月，中國平安旗下的平安信托與深圳龍崗區(qū)政府簽署關(guān)于公立醫(yī)院龍崗中醫(yī)院的合作協(xié)議，中國平安有望在業(yè)內(nèi)率先參與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制重組。

事實上，如何通過介入醫(yī)療機構(gòu)，以控制醫(yī)療成本，一直是專業(yè)健康險公司面臨的一道難題。通過合資方式介入健康產(chǎn)業(yè)，不僅可能控制過度賠付的風(fēng)險，也不失為開拓健康產(chǎn)業(yè)市場的一服良方。衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，去年全國各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次為62.71億人次，入院人數(shù)為1.53億人。2011年公立醫(yī)院門診人均醫(yī)藥費用為180.2元 （其中三級醫(yī)院人均為231.8元）；公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費用為6909.9元（其中三級醫(yī)院人均為10935.9元）。2011年全國醫(yī)院院均總收入為5786萬元，其中醫(yī)療收入2858萬元、藥品收入2334萬元。

談及中國平安在醫(yī)療領(lǐng)域的布局。保險業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，這是國內(nèi)商業(yè)保險公司與國際接軌的必然之路。以最早的中國平安與慈銘的聯(lián)姻為例，雙方就屬于雙贏。一方面，民營醫(yī)療機構(gòu)需要保險公司的強有力的客戶支持；同樣，保險公司也需要擴展業(yè)務(wù)領(lǐng)域，加大對非公醫(yī)療機構(gòu)的保險覆蓋面。

據(jù)悉，在國際成熟的醫(yī)療體系模式中，基本采取第三方付費的形式：由保險公司擔(dān)任第三方，代理結(jié)算投保客戶的醫(yī)療費用，因此在一定程度上能夠解決部分“看病難看病貴”的社會問題。在國內(nèi)尚未完全成熟的醫(yī)療保障體系中，政府大力推動以公共醫(yī)療機構(gòu)為主體的基本社會保障。但是在社會基本保障范圍之外的“高層次買單”領(lǐng)域——第三方付費的形式近乎空白。“實際上，國內(nèi)的大醫(yī)院人滿為患，許多公立醫(yī)院并不需要保險公司為他們增加客源。在這種環(huán)境下，這些大醫(yī)院不需要第三方付費就能夠解決發(fā)展問題，而恰恰像慈銘體檢這樣的市場型的民營醫(yī)療機構(gòu)，需要保險公司的支持。”

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