喻春來/文

現(xiàn)在，各地醫(yī)院都在要求搞醫(yī)改，其中最重要的一項(xiàng)改革內(nèi)容就是不要再“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但是，這不是一個(gè)簡單的問題，容易不容易需要做一個(gè)探討。

中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬在中歐國際工商學(xué)院2012第八屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇上這樣說到：“以藥養(yǎng)醫(yī)，最直觀的，最容易理解的原因就是把醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格定低了。感覺很有些道理。

目前，中國總體醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重并不高。按2011年算，國內(nèi)整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重不到5%，但是，藥品費(fèi)用占GDP的比重高達(dá)2.2%左右。按醫(yī)院藥品銷售30%毛利估算的話，藥品費(fèi)用中大約有3000來億是養(yǎng)醫(yī)的。如果扣掉這3000來億被虛抬起來的藥品價(jià)格，那么，國內(nèi)藥品占GDP的比重就大約是1.6%左右，比世界上的其它國家略高一點(diǎn)。

由于，過去的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定得很低，當(dāng)時(shí)就允許醫(yī)院賣藥可以賺15%的利潤?，F(xiàn)在，我們進(jìn)入了市場經(jīng)濟(jì)體制，這個(gè)定價(jià)模式一直堅(jiān)持下來，以維持醫(yī)療資源以公立為主導(dǎo)的性質(zhì)。

現(xiàn)在就出現(xiàn)矛盾沖突，一方面，醫(yī)生的人力資源開始高度市場化，但是，公立醫(yī)院收入分配還是行政分配體制。

一個(gè)醫(yī)生既可以當(dāng)醫(yī)生，也可以當(dāng)醫(yī)藥代表，也可以到藥品公司去干其他的。如果一個(gè)好的醫(yī)生到一個(gè)外資醫(yī)院去工作，年收入能夠達(dá)到60-70萬，然而在公立三甲醫(yī)院一年就收入6-7萬，這個(gè)不可能的，這個(gè)體制是維持不住的。

在北京，一個(gè)主任醫(yī)師，你要看他的工資單，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他一個(gè)月的收入就4000-5000元，但是，事實(shí)上一個(gè)主任醫(yī)師的收入遠(yuǎn)不止這些。北京三甲醫(yī)院的副主任、主任醫(yī)師的工資卡可以說根本不動(dòng)，那個(gè)錢根本不在他們眼里，這些工資是人事管理和政府管理部門認(rèn)可，或者說假裝認(rèn)可的一個(gè)醫(yī)生收入，實(shí)際上，大家都知道醫(yī)生收入遠(yuǎn)不止檔案工資那么點(diǎn)。

除工資卡外，醫(yī)生還有其他的一些收入，醫(yī)院不愿意告訴你，但是，在醫(yī)院內(nèi)部大家都知道，心照不宣而已，因?yàn)獒t(yī)院各科室都有或多或少的獎(jiǎng)金，還有一塊兒醫(yī)生不承認(rèn)，比如說紅包和回扣收入。

這就是一個(gè)市場化人力資源配置機(jī)制，已經(jīng)給醫(yī)生定市場化價(jià)格。事實(shí)上，也是按照和市場化價(jià)格差不多的價(jià)格，給公立醫(yī)院的醫(yī)生支付實(shí)際收入。

所有的這些收入都意味著醫(yī)生是按市場化的方式來取得收入的，但是政府不承認(rèn)，也沒法承認(rèn)。因?yàn)橐怀姓J(rèn)讓它透明化，又想維持公立醫(yī)院單位的國有事業(yè)單位的這么一個(gè)體制，就會(huì)產(chǎn)生很大問題。

如果一個(gè)醫(yī)生的年收入能夠拿到50萬，那么一個(gè)老師的年收入要拿多少？一個(gè)公務(wù)員的年收入要拿多少？一個(gè)職業(yè)軍人的年收入要拿多少？

英國的全科醫(yī)生收入大約是英國GDP的4.8倍，中國醫(yī)生如果是財(cái)政發(fā)工資，發(fā)4倍的話，按照北京人均GDP算，也就是32萬，如果北京的社區(qū)醫(yī)生或者說北京的二三級醫(yī)院的主治醫(yī)師，財(cái)政能夠年收入發(fā)到32萬，還真的不錯(cuò)了是吧？但是問題是一旦給他們發(fā)32萬，老師、軍人、公務(wù)員發(fā)多少錢？政府怎么確定作為國有事業(yè)單位職工的檔案工資呢？

過去，醫(yī)院藥品收入絕不只有15%，還有一個(gè)30%。取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，醫(yī)院收入主要來自于醫(yī)療服務(wù)收入，這對公立醫(yī)院來說是一個(gè)凈收益。按照國有事業(yè)單位財(cái)務(wù)制度規(guī)定，收支結(jié)余用于個(gè)人分配的不能超過30%，也就是說醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，帶來醫(yī)院收入增加，并不能明確地用作醫(yī)生透明化的獎(jiǎng)金，否則就違規(guī)了。

同樣，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，醫(yī)保付費(fèi)也將增加，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革讓醫(yī)院有很強(qiáng)的控制成本動(dòng)力，但按現(xiàn)行規(guī)定，省下來醫(yī)保費(fèi)醫(yī)院也只能分到30%飛以下，在這個(gè)情況下醫(yī)生又有多大的積極性，愿意降低成本。

所以，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)并不是僅僅提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格那么簡單，必須配套以公立醫(yī)院其他的改革，包括人事、收入分配制度等等。所有這些改革做不了或者說沒做，單兵突進(jìn)搞醫(yī)保付費(fèi)，不會(huì)取得預(yù)期的效果。