中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾解讀《政府工作報(bào)告》：健全全民醫(yī)保體系當(dāng)務(wù)之急是改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制 

新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)保改革取得了比較大的成就，但本質(zhì)上講，至今中國(guó)并沒(méi)有真正的實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，而只能稱作打引號(hào)的“醫(yī)保全覆蓋”。溫總理在2013年《政府工作報(bào)告》中提到“健全全民醫(yī)保體系”，醫(yī)保的覆蓋面可以說(shuō)已經(jīng)比較大了，提升空間有限；當(dāng)務(wù)之急是改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，保障醫(yī)保健康可持續(xù)，百姓真正受益。

應(yīng)該逐步取消醫(yī)保報(bào)銷上限

為什么說(shuō)，我國(guó)目前不能說(shuō)是真正意義上的“全民醫(yī)保”呢？我國(guó)目前的各種醫(yī)保均有報(bào)銷的起付線和報(bào)銷封頂線，而全民醫(yī)保的各國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)體系均負(fù)有“無(wú)限責(zé)任”，即對(duì)貧困和低收入群體參保人員，超過(guò)一定限額的醫(yī)藥費(fèi)用全部由政府或醫(yī)保基金、醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

看病主要分三部分，一是急診。世界多數(shù)國(guó)家都實(shí)行“先看病不付費(fèi)”，或事后由醫(yī)保結(jié)算，沒(méi)有醫(yī)保無(wú)力付費(fèi)者全部由政府基金支付。二是門診。全民醫(yī)保國(guó)家，除付醫(yī)師處方費(fèi)等個(gè)人自付部分外，其余診療和藥費(fèi)個(gè)人不必再付費(fèi)。由醫(yī)院和藥房（局）與醫(yī)保結(jié)算。三是住院部分，個(gè)人按比例支付，其余由醫(yī)保支付。個(gè)人支付費(fèi)用總額一般都有上線，醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用沒(méi)有限額，上不封頂。如美國(guó)對(duì)個(gè)人支付有“封頂線”，即個(gè)人年支付醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)5000美元，家庭年支付醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)1萬(wàn)美元的，由聯(lián)邦和州政府基金全部負(fù)擔(dān)。

我國(guó)的“全民醫(yī)保”也應(yīng)該逐步由有限責(zé)任向無(wú)限責(zé)任過(guò)渡，政府通過(guò)加強(qiáng)支付管理，擴(kuò)大煙草稅或發(fā)行彩票等專項(xiàng)補(bǔ)充籌資途徑（還要控制百姓繳費(fèi)率上限）等措施控制“無(wú)限責(zé)任”之基金風(fēng)險(xiǎn)，全民醫(yī)保和應(yīng)保盡保才能完善，這也是百姓的急盼！但其前提是必須建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品調(diào)劑的嚴(yán)格監(jiān)管制度，才能控制醫(yī)療和藥品費(fèi)用支出的過(guò)快增長(zhǎng)。

十八大提出“穩(wěn)步推進(jìn)大部門制改革，健全部門職責(zé)體系”、“重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，完善國(guó)民健康政策，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”。我國(guó)目前涉及到醫(yī)改、醫(yī)保管理的部門太多、協(xié)調(diào)工作比較復(fù)雜、效率較低。建議成立一個(gè)直屬國(guó)務(wù)院健保機(jī)構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)保資金的籌資和支付管理責(zé)任。該機(jī)構(gòu)可以由目前政府的醫(yī)保部門、發(fā)改委的藥品定價(jià)部門、衛(wèi)生部的新農(nóng)合管理部門、民政的醫(yī)療救助部門調(diào)整合并組成。其職能主要為，醫(yī)保費(fèi)用籌措、支付控費(fèi)和醫(yī)保支付價(jià)格談判；確定醫(yī)保藥品目錄和支付價(jià)，以及支付審核等。同時(shí)建議將“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”、“國(guó)家基本藥物目錄”和“新農(nóng)合藥品目錄”等諸多醫(yī)保目錄管理歸口于該部門。

處方監(jiān)管是整個(gè)醫(yī)療控費(fèi)核心

在全民醫(yī)保國(guó)家和地區(qū)，藥品等項(xiàng)目從定價(jià)到流通各個(gè)環(huán)節(jié)，都與醫(yī)療保障體系有密切的關(guān)系。醫(yī)?？刭M(fèi)手段主要概括為總額預(yù)算、門診按人頭付費(fèi)和住院按病種付費(fèi)等，具體實(shí)施上：一是嚴(yán)格控制藥品目錄；二是限制醫(yī)生處方金額；三是實(shí)行藥費(fèi)共付機(jī)制。藥局（店）的處方藥銷售實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，信息互通，有效加強(qiáng)了對(duì)處方藥的監(jiān)管。藥師嚴(yán)格把關(guān)，有效抑制了不合理用藥。

醫(yī)生處方監(jiān)管是整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用控制的核心。香港、臺(tái)灣、韓國(guó)等無(wú)論個(gè)體診所還是大型醫(yī)院，均實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，有效控制了患者重復(fù)就診和醫(yī)師過(guò)度治療現(xiàn)象。韓國(guó)、日本等一些國(guó)家和地區(qū)還規(guī)定了藥師調(diào)劑仿制藥藥事服務(wù)費(fèi)予以加點(diǎn)的獎(jiǎng)勵(lì)措施。

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向合同醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及相關(guān)價(jià)格信息，供其比較和參考，醫(yī)生結(jié)合患者實(shí)際并據(jù)價(jià)格信息調(diào)整處方，超出目標(biāo)限額的，會(huì)受到警告或置于財(cái)務(wù)監(jiān)控之下，如果超出比例大而無(wú)法作出令人信服解釋的，超出部分醫(yī)生將按照一定比例承擔(dān)賠償責(zé)任。在美國(guó)，政府舉辦的聯(lián)邦保險(xiǎn)費(fèi)率是全美醫(yī)療服務(wù)和藥價(jià)的基本參照標(biāo)準(zhǔn)，私營(yíng)保險(xiǎn)公司每年都會(huì)依照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格協(xié)商談判，對(duì)具體醫(yī)療服務(wù)，甚至對(duì)每張?zhí)幏?、每?xiàng)檢查進(jìn)行審核，還會(huì)與患者通電話核對(duì)。如果確認(rèn)是過(guò)度用藥、過(guò)度檢查，保險(xiǎn)公司就不付費(fèi)。

應(yīng)該盡快推進(jìn)落實(shí)醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制改革，把藥品、器械、收費(fèi)耗材、收費(fèi)檢查等諸多項(xiàng)目在醫(yī)院中由利潤(rùn)中心改變?yōu)橘M(fèi)用成本，真正落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立法人地位，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者自己主動(dòng)嚴(yán)格控制醫(yī)生處方行為的積極性，通過(guò)合理診療有效降低藥品費(fèi)用。通過(guò)總額預(yù)付、門診按人頭付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)等健保購(gòu)買服務(wù)的機(jī)制和市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，使得公立醫(yī)院學(xué)會(huì)合理地控制運(yùn)營(yíng)成本，主動(dòng)降低藥品、器械、收費(fèi)耗材、收費(fèi)檢查等諸多項(xiàng)目在診療中的成本，使得公立醫(yī)院的良性發(fā)展不再單一依賴藥品等的加成銷售。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管處方藥的價(jià)格，重點(diǎn)解決進(jìn)口專利藥和原研藥定價(jià)過(guò)高的問(wèn)題。