每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

“猝死”可能明確列為一年期意外險的除外責(zé)任！《每日經(jīng)濟新聞》記者昨日獲悉，為與將于2014年1月1日開始實施《人身保險傷殘評定標(biāo)準》相配套實施，日前，中國保險行業(yè)協(xié)會(以下簡稱中保協(xié))草擬了《一年期個人意外傷害保險條款（示范條款）征求意見稿》（以下簡稱《征求意見稿》），以“特急”通知的形式向保險業(yè)界公開征求意見，該征求意見已于11月初結(jié)束。據(jù)了解，該示范條款明確將“猝死”列為除外責(zé)任，不過，最引人關(guān)注的是，無證駕車和駕駛無有效行駛證的機動車不在 《征求意見稿》的免賠條款中，是否表示“無證駕駛”也可獲得意外險賠償？

多位保險業(yè)內(nèi)人士在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時認為，即使沒有在除外責(zé)任里面明確列明“無證駕駛”，對于這種情況發(fā)生的意外，也肯定不會賠的，因為無證駕駛屬于故意犯罪，已違反交通法了。

免除責(zé)任精簡至7項/

今年6月8日，中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布《人身保險傷殘評定標(biāo)準》，最明顯的變化是對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進行了充分“擴容”。殘疾等級設(shè)置增加至10個傷殘等級、281項傷殘條目，內(nèi)容增加了神經(jīng)精神和燒傷殘疾，擴大了胸腹臟器損傷等殘疾范圍，覆蓋了包括神經(jīng)系統(tǒng)等8大門類。該傷殘標(biāo)準擬于2014年1月1日開始實施。如今，隨著2014年的日益臨近，各家保險公司都在抓緊時間設(shè)計新的意外險條款。

《每日經(jīng)濟新聞》記者昨日獲悉，正當(dāng)各家保險公司緊鑼密鼓地準備新意外險產(chǎn)品時，近日中國保險行業(yè)協(xié)會就《一年期個人意外傷害保險條款（示范條款）》向各家保險公司征求意見。該《征求意見稿》再次明確提出，按新的傷殘標(biāo)準的傷殘項目來進行評定，以及按照傷殘標(biāo)準規(guī)定的給付比例進行賠付。中保協(xié)通知中指出，之所以草擬《示范條款》，旨在配合傷殘新標(biāo)準的落實，進一步保護消費者權(quán)益。

《每日經(jīng)濟新聞》記者昨日通過相關(guān)保險人士獲得了一份 《示征求意見稿》文本。為了方便理解《征求意見稿》與現(xiàn)有意外傷害保險產(chǎn)品的區(qū)別，記者隨機抽取了中國人壽綜合意外保險產(chǎn)品以及中國平安官網(wǎng)上的一年期綜合意外傷害保險條款的“除外責(zé)任”來進行比較。

記者留意到，相對現(xiàn)有的一年期意外險產(chǎn)品，“示范條款”引入了人身險傷殘評定新標(biāo)準，對意外傷害進行了細化，其中比較值得關(guān)注的是，在“責(zé)任免除”一欄，《征求意見稿》僅列出7項除外責(zé)任，相對于目前一些意外險產(chǎn)品動輒十多項的除外責(zé)任大大精簡。具體來講，這7項除外責(zé)任包括：“被保險人酒后駕駛機動車、主動吸食或注射毒品”、“被保險人猝死”、“投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害”、從事潛水等高風(fēng)險運動、“戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂”、“核爆炸、核輻射或核污染”等。一些保險公司的意外險產(chǎn)品的除外責(zé)任，如“接受整容手術(shù)”、“無合法有效駕駛證駕駛”、“駕駛無有效行駛證的機動車”等《征求意見稿》并沒有提及。

“猝死”不符合“非疾病”特征/

比較值得關(guān)注的是，《征求意見稿》的7項免責(zé)條款中，第四項明確“被保險人猝死”屬于除外責(zé)任。

事實上，對于“猝死”是否屬于意外險的理賠范疇，近年來客戶和保險公司之間時常產(chǎn)生糾紛。造成糾紛的原因，主要是普通老百姓理解的“意外”與意外險合同中的“意外”有明顯不同。

市民張先生提出，多數(shù)人理解的“意外”是新華字典的定義，即意料之外、想不到的事，多指不幸的事。然而，保險公司的解釋卻大相徑庭。某險企的孫先生表示，“意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。猝死是指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。猝死原因最多見的是心血管系統(tǒng)的疾病，所以“猝死”一般被看做因疾病死亡。若被保險人購買的是單純的意外險，則不能得到賠償。記者留意到，在《征求意見稿》中,對“意外傷害”的釋意是，指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。對“猝死”的表述為，指“表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡”。同時，“猝死的認定以醫(yī)院的診斷和公安部門的鑒定為準。”

某健康保險公司的王先生認為，猝死雖然符合突發(fā)這一特性，但猝死一般是因為身體原因并不符合非疾病這一特征，所以一般的意外險都不保猝死。同時他透露，一些重大疾病保險或者一些保障疾病類的保險產(chǎn)品是保障猝死的。

《每日經(jīng)濟新聞》記者進一步了解到，雖然保險公司意外險對 “猝死”是不賠的，但目前的一些意外險產(chǎn)品，并沒有明確在條款中注明“猝死”是除外責(zé)任，由此也容易產(chǎn)生糾紛。例如在記者隨機挑選的上述中國人壽的綜合意外傷害保險產(chǎn)品中，在其除外責(zé)任方面并沒有明示將“猝死”列入除外責(zé)任；中國平安的一年期意外險則將“猝死”列入了除外責(zé)任的范圍。

為避免上述保險條款表述不清晰帶來的理賠糾紛，監(jiān)管部門已經(jīng)有所警覺。事實上，去年6月，深圳保監(jiān)局專門向當(dāng)?shù)馗骷冶ｋU公司下發(fā)通知，要求各家保險公司對意外險是否承保“猝死”的問題進行明示說明，如果承保“猝死”的，要根據(jù)要求向保監(jiān)會進行備案，將“猝死”列入保險責(zé)任，并在理賠中明示“猝死”所需要的資料；如果不承保“猝死”的，應(yīng)該在除外責(zé)任條款中進行明示。

保險業(yè)內(nèi)人士表示，此次《征求意見稿》明確將“被保險人猝死”列入除外責(zé)任，這對避免類似糾紛有很大好處，今后代理人在銷售過程中也應(yīng)該主動提醒客戶注意。

無證駕駛未明示列入除外責(zé)任/

事實上，“猝死”列入免責(zé)范圍這點容易理解，但《征求意見稿》中未將無證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車列入免責(zé)范圍，是否表示無證駕駛就此能獲得賠償呢？

記者留意到，無論在中國人壽的上述產(chǎn)品還是中國平安的意外險產(chǎn)品中，對于“被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車”的事故，均列為免責(zé)范圍；在《征求意見稿》中，卻僅將“酒后駕駛”列入除外責(zé)任，而沒有提及“無證駕駛”等問題。

對于無效駕駛的行為，某險企的解先生認為，一般情況下這種明確違反國家相關(guān)規(guī)定的行為，在法律上是不予支持的，所以保險公司列明與否并不影響最后的理賠結(jié)果，即使是此次的《征求意見稿》中除外責(zé)任里面沒有明確列明 “無有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車期間造成的意外傷害”的情況發(fā)生意外事故的情況下。

某險企的白先生認為，肯定不賠，因為除外責(zé)任第二項規(guī)定被保險人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強制措施或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。對于這種“無有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車”的情況屬于故意犯罪，無證駕駛已經(jīng)違反交通法了，所以肯定是不賠的。

《征求意見稿》中責(zé)任免除條款

因下列情形之一導(dǎo)致被保險人身故、傷殘的，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強制措施或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（3）被保險人酒后駕駛機動車、主動吸食或注射毒品；（4）被保險人猝死；（5）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動；（6）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（7）核爆炸、核輻射或核污染。