每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了2014年的一號文件 《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（以下簡稱 《通知》）。該《通知》要求在2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，已經(jīng)開展地區(qū)要總結(jié)經(jīng)驗，繼續(xù)擴大，尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

談到大病保險的全國試點，最早在是2012年8月30日，發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），其主要的思路即針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人員，其在基本醫(yī)保報銷之后，發(fā)生的大額醫(yī)療費用再由這個大病保險來報銷一定的比例，首次明確提大病保險讓商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦。

經(jīng)辦一年之后，一些問題相繼暴露出來。某險企張先生在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時透露，從目前的情況來看，整個保險行業(yè)承保的大病保險項目去年整體來看是虧損的，似乎并未實現(xiàn)當(dāng)初讓保險公司經(jīng)辦項目“保本微利”的初衷。

動態(tài)：大病保險將全國試點/

自2012年8月上述《意見》發(fā)布之后，2013年全國多個地區(qū)都啟動了大病保險的試點工作。不少保險公司陸續(xù)參與各地的大病保險招投標(biāo)，目前來看參與各地的大病保險項目的保險公司主要有：中國人壽、人保健康、人保財險、太保壽險等一批大中型保險公司。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至目前，全國已有27個省份、130多個城市開展了大病保險試點。

2月13日，中國太平洋保險獨家獲得秦皇島新農(nóng)合190萬人大病保險的承辦服務(wù)權(quán)。截至目前，中國太保旗下的太保壽險已累計在8個省、20個地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險承辦服務(wù)工作，覆蓋人口1800多萬，去年一年累計為4萬多人支付1.18億元大病保險賠款。

事實上，仍有部分地區(qū)沒有啟動大病保險項目。2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的 《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》明確表示，2014年要全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。

某險企的張先生坦言，2013年大病保險試點可能覆蓋30%左右的地區(qū)，《通知》出臺之后，大病保險覆蓋的地區(qū)可能要達(dá)到50%左右的地區(qū)。

現(xiàn)狀：保費低保障高/

為了解大病保險項目的情況，《每日經(jīng)濟新聞》記者隨機抽取了幾個地區(qū)的大病保險情況進(jìn)行調(diào)查。

以吉林省為例，吉林省出臺的《城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法 （試行）》方案規(guī)定，2013年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為城鎮(zhèn)居民每人60元，農(nóng)村居民每人50元。其保障水平為，城鎮(zhèn)居民參保人員合規(guī)醫(yī)療費用，自付部分年累計超過8000元，新農(nóng)合年累計超過5000元的，以個人自付總額超過8000元和5000元為補償基數(shù)（年度內(nèi)多次住院的補償基數(shù)累計計算）。報銷比例分段遞增，補償基數(shù)以上0~1萬元（含1萬元）報銷50％；1~5萬元（含5萬元）區(qū)間每增加1萬元，報銷比例提高1％；5~10萬元（含10萬元）報銷65％；10萬元以上報銷80％。報銷額度不封頂。

此外，有的地區(qū)還采用“二次報銷”的模式，如山西省要求，其大病保險的起付為1萬元，最高支付限額為40萬元，其中起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。同時為了避免和減少因病致貧的問題發(fā)現(xiàn)，該地還有“二次補償”機制，即住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。

據(jù)《每日經(jīng)濟新聞》記者不完全統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，此前披露試點大病保險的地區(qū)中，僅有吉林、青海等少數(shù)省份達(dá)到人均50元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，其他多數(shù)地區(qū)未達(dá)到40元，甚至更少。事實上，在2013年各地紛紛開展大病保險之后，部分地方的大病保險項目，存在保障高保費低的現(xiàn)象，其費率的充足性引發(fā)擔(dān)憂。比如某市從2013年1月1日起啟動新農(nóng)合大病保險，其新農(nóng)合大病保險保費為每人每年15元，新農(nóng)合大病保險起付線1.5萬元，賠付比例50%，不設(shè)封頂線。

問題：保險費率測算信息缺失/

在談到大病保險費率的問題時，某險企的王先生對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，2013年是大病保險項目廣泛開展的第一年，一是大病保險沒有歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)，二是即便有相關(guān)的數(shù)據(jù)，衛(wèi)生部門或社保部門也不愿意輕易給保險公司來做數(shù)據(jù)分析，三是由于市場競爭激烈，各家保險公司在參與招投標(biāo)過程中，也存在壓低價格的行為。綜合起來，共同導(dǎo)致地方政府的大病保險項目存在定價不準(zhǔn)確的問題。張先生則認(rèn)為，在定價環(huán)節(jié)，有些地方政府認(rèn)為保險公司是借這個項目來賺錢的，所以會把價格壓低；另一方面，一些保險機構(gòu)在參與招投標(biāo)過程中，又存在互相壓低價格的行為，所以造成定價混亂現(xiàn)象。

2013年來自內(nèi)蒙古保監(jiān)局的調(diào)研稱，調(diào)研大病保險招投標(biāo)工作發(fā)現(xiàn)以下問題：一是費率測算信息缺失，部分盟市政府部門拒絕向參與競標(biāo)的保險公司提供其歷年基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并在采購協(xié)議中設(shè)定保險責(zé)任追溯條款，致使承辦保險公司不能有效風(fēng)險測算；二是醫(yī)學(xué)專業(yè)管理團(tuán)隊人員缺乏，多數(shù)保險公司缺少具備醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)健康管理人員；三是保險經(jīng)紀(jì)公司擾亂招投標(biāo)秩序。在部分盟市大病保險項目招標(biāo)采購中，個別保險經(jīng)紀(jì)公司參與政府大病保險采購方案制訂，并迫使承辦保險公司作出中標(biāo)承諾，給予其保險合同之外的其他利益，嚴(yán)重擾亂了招投標(biāo)正常秩序。

對策：險企應(yīng)提高經(jīng)辦能力/

上述張先生在與 《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時透露，大病保險項目比較復(fù)雜，其盈利與否需要看很多方面的因素，不能簡單地看保費和起付線等指標(biāo)。整體來看，保險行業(yè)承保的大病保險項目去年是虧損的，有點背離當(dāng)初政府讓保險公司經(jīng)辦項目 “保本微利”的初衷。他認(rèn)為，大病保險項目虧損主要有幾個方面，一是其在前端的定價確定不合理或偏低；二是保險公司的管理費用或成本沒有控制好，中間環(huán)節(jié)的費用比較高；三是從一定角度來講，城鎮(zhèn)居民保險和新農(nóng)合屬于保障的基礎(chǔ)部分，大病保險屬于保障的上層部分，如果基礎(chǔ)管理不好的話，必然會影響到大病保險項目。

對于如何解決大病保險虧損問題，張先生認(rèn)為，如果前端定價不合理的話，一種就是調(diào)價，二是價格不變的情況下調(diào)整保障范圍，如適當(dāng)提高起付線，或者對一些亂用藥的情況進(jìn)行管控。

南開大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，2012年出臺的《意見》提出大病保險的保費從基本醫(yī)?；鸬墓?jié)余里面進(jìn)行提取，從現(xiàn)在的情況來看這種做法壓力比較大，在定價過程中，大病保險的保費壓得比較低，存在虧損的風(fēng)險。他認(rèn)為，要解決大病保險過程中的問題，需要從幾個方面著手，一是前端做到科學(xué)合理的定價，保險公司不能借大病保險項目謀取暴利，同時又不能讓保險公司虧損太多；二是要建立大病醫(yī)療費用支付管理制度，即有制度層面的設(shè)計，這應(yīng)該由衛(wèi)計委來做；三是要建立一個評估體系，即大病保險的評估機制，包括其定價的合理性、參保人員滿意度、可持續(xù)性等多方面的內(nèi)容。

或許未來大病保險項目的運作將會逐步完善，如《通知》要求，各地要加強對大病保險工作的指導(dǎo)和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作；建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機構(gòu)考核評價辦法。國務(wù)院醫(yī)改辦將對各地開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作情況進(jìn)行考核評估。同時該《通知》還要求，各地醫(yī)改辦要會同有關(guān)部門，加大對合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關(guān)政策，健全大病保險制度。