本來只住了一次院，醫(yī)院卻開了兩次出入院手續(xù)——通過“分解住院”，本應(yīng)由醫(yī)院承擔的超額費用就變?yōu)樾罗r(nóng)合基金報銷。近日，南寧市一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被舉報通過上述手段“套取”新農(nóng)合基金，當?shù)匦l(wèi)生院承認違規(guī)但表示“事出有因”，且新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核發(fā)現(xiàn)問題后也并未支付相關(guān)費用，未造成新農(nóng)合基金損失。

記者了解到，在新農(nóng)合控費、基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不足的形勢下，近年來“分解住院”“掛床住院”“虛構(gòu)治療過程”等違規(guī)現(xiàn)象時有出現(xiàn)。專家認為，應(yīng)在提升經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管能力、加大處罰力度同時及時調(diào)整和完善新農(nóng)合基金使用支付辦法，實現(xiàn)控費與保需的平衡。

２００多人出院又入院被指“套取”新農(nóng)合資金

有網(wǎng)友近日發(fā)帖稱，南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“分解住院”等方式套取新農(nóng)合資金。舉報人發(fā)給了記者蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院２０１５年１１月和１２月的“分解住院”詳表。

記者看到，１１月的表里共有３０多人７０多次的住院記錄，涉及新農(nóng)合補助金額９萬多元，１２月的表里包括２００多人４００多次的住院記錄，涉及的新農(nóng)合補助資金達到４４萬多元。名單上每名患者都有兩次住院記錄，而且絕大多數(shù)人兩次住院記錄相隔在一兩天之內(nèi)；患者住院費用從幾百元到幾千元不等。

舉報人表示，２０１５年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院病人人均醫(yī)藥費用僅有１２００多元，但上述兩張圖中很多患者住院費用達到１８００多元，質(zhì)疑衛(wèi)生院存在用高價藥、濫檢查、小病大治等問題。“以１２月的統(tǒng)計來看，２００多人分解出的４００多人次已占到當月住院人次數(shù)的６０％左右，明顯存在嚴重造假行為”，舉報人說，當?shù)卣块T對于平均每人次住院費用有明確限額，蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院將一次住院分為兩次，目的就是分解高額收費、“套取”新農(nóng)合資金。

記者根據(jù)舉報人提供的名單進行了隨機調(diào)查，發(fā)現(xiàn)確實存在一次住院被分為兩次記錄、結(jié)算的情況。圖表顯示，去年１２月，家住邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)龍崗村的楊先生在蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院兩次，兩次花費分別為１２０８元和１９６３．３元，報銷比例為８８％。楊先生提供給記者的病歷同樣記錄了兩段住院經(jīng)歷，并有兩張新農(nóng)合住院補償審批單。楊先生說，去年１２月他曾因頸椎病到蒲廟衛(wèi)生院住院一個多星期，其間并未出院，對于為何一次住院變成了兩次，楊先生表示并不知情。

另一位家住蒲廟鎮(zhèn)和合村的村民則這樣介紹她的兩段住院記錄：去年１２月她因婦科病到蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，住了幾天之后，醫(yī)生告訴她要給她再辦一次入院手續(xù)，“說這樣可以多得補助”，最后她分兩次報銷了住院費１０００多元。

“分解住院”因“時間緊急”？

針對舉報，邕寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局、蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人均表示“分解住院”“分段報銷”情況的確存在，但是因慢性病患者增多等特殊情況引起，并不存在“惡意套取”新農(nóng)合資金的“主觀故意”，而且新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核發(fā)現(xiàn)問題后也并未支付相關(guān)費用。

邕寧區(qū)衛(wèi)計局局長韋熙介紹，為確保新農(nóng)合基金合理開支，遏制醫(yī)療機構(gòu)濫檢查、小病大治等問題，邕寧區(qū)結(jié)合城區(qū)實際制定了新農(nóng)合基金控費辦法，對醫(yī)療機構(gòu)補償總額和住院人均費用等進行了控制，其中規(guī)定中心衛(wèi)生院的住院人均費用標準為１８００元／人次，超出這個標準的費用就須由醫(yī)療機構(gòu)自身承擔。

蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長黃冠瑛在接受記者采訪時承認“分解住院”違反規(guī)定。他稱，去年下半年，受天氣變化、政府給精神病患者發(fā)放住院補助、醫(yī)院新增數(shù)百張病床等因素影響，到醫(yī)院住院的重病患者和慢性病患者人數(shù)增加，這些患者治療費用較高、時間較長，每次住院費用大多超過人均限額。由于月底就要上交統(tǒng)計表、時間緊急，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論，便打算先將病人床位分解，之后再向主管部門請示。

據(jù)介紹，目前當?shù)匦罗r(nóng)合結(jié)算方式采取的是醫(yī)院先墊付、之后再與新農(nóng)合管理中心結(jié)算的辦法。邕寧區(qū)新農(nóng)合管理中心主任黃翰親介紹，中心在審核蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)“分解住院”異常信息后進行了梳理統(tǒng)計，并拒絕支付相關(guān)費用，未造成新農(nóng)合基金損失。

既需提升監(jiān)管能力也要調(diào)整支付辦法

記者了解到，近年來，各地為控制醫(yī)保費用開支，對人均住院費用、住院時間、年度費用總額等均進行了不同形式的限制，一些醫(yī)療機構(gòu)或患者出于自身利益考慮，采取“棄門診改住院”“掛床住院”“頻繁住院”甚至“虛造病歷”等手段“套取”新農(nóng)合基金。

中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心副主任楊立雄表示，相比于醫(yī)療和管理水平較高、患者集中的城市醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平有限、接收病人相對較少，但小病大治、虛開治療費用、掛床住院等不規(guī)范問題十分突出。

去年，貴州安順就破獲系列騙取新農(nóng)合基金案件，涉案資金高達３４００余萬元，當?shù)匾恍┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療定點機構(gòu)以看病專車接送、住院伙食免費等“好福利”招攬病人，背后卻通過偽造病歷、虛構(gòu)治療過程、虛開賬單等大肆騙取新農(nóng)合基金。

專家表示，針對種種“套取”新農(nóng)合基金的問題，既要提升監(jiān)管能力，加大處罰力度，也需調(diào)整和完善新農(nóng)合基金使用、支付相關(guān)辦法，以實現(xiàn)控制新農(nóng)合基金開支與保障實際醫(yī)療服務(wù)需求的平衡。

楊立雄表示，目前基層新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)存在人手不足、專業(yè)性欠缺、信息化手段滯后等問題，下一步應(yīng)對癥施策、加大投入，提升監(jiān)管能力與水平，并進一步完善信息公示、社會誠信等制度，加大處罰力度；與此同時，也應(yīng)根據(jù)基層醫(yī)療服務(wù)實際情況適當提升縣鄉(xiāng)一級醫(yī)療機構(gòu)的費用限額，對于精神病、慢性病等特殊病種還應(yīng)出臺專門的報銷支付辦法。

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會相關(guān)部門負責人表示，下一步將不斷完善新農(nóng)合支付方式改革政策，適應(yīng)多元醫(yī)療衛(wèi)生需求，動態(tài)調(diào)整支付標準，科學(xué)合理引導(dǎo)參合人員分級進行診療，并繼續(xù)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、嚴肅查處各種違規(guī)違紀行為。