◎每經(jīng)記者 周程程

家住北京市朝陽區(qū)安慧北里逸園的馬女士，家門口不到500米的地方，就是大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。但是她偏偏向公司請了一天的假，跑到5公里外的安貞醫(yī)院看感冒去了。

對于這種常見病，為何要跑到大醫(yī)院去？馬女士對《每日經(jīng)濟新聞》記者說，“萬一是流感怎么辦？去大醫(yī)院看了才能放心。”

實際上，大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就是由安貞醫(yī)院舉辦的。2月22日上午10點半，安貞醫(yī)院的各層掛號處仍然排著長隊，而大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一層大廳等待看診的病人座位，還有近一半的空位。

艾瑞咨詢分析師秦澤西對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)難以承擔分級診療中首診的大任。分級診療在我國的落地需要分為兩個階段。第一個階段重點是提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，第二個階段才是改革醫(yī)保制度，以醫(yī)保支付比例調(diào)節(jié)病患就診流向。

基層服務(wù)能力有限

分級診療的4基本原則中，“基層首診”被排在第一，凸顯出重要性。

2015年9月11日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，提出到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機

構(gòu)診療量占總診療量比例要大于等于65%。而國家衛(wèi)生計生委公布的《2014年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2014年這一占比從2013年的59.1%下降到57.4%。

從數(shù)據(jù)上可以看出，國家倡導多年的分級診療建設(shè)效果仍然有限。距離目標時限愈來愈近，2016年成為推進分級診療的關(guān)鍵一年。

但是像馬女士這樣，生病就往大醫(yī)院跑的人還有很多。國家統(tǒng)計局北京調(diào)查總隊、北京市統(tǒng)計局2015年“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查”結(jié)果顯示，過去一年生病卻不愿選擇社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診的人主要是對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平不信任。

上海復旦大學附屬中山醫(yī)院副院長朱同玉告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備水平在不斷的提高，但卻沒有那么多的病人。

“我到過全國很多省市的社區(qū)衛(wèi)生中心考察，在寧夏，發(fā)現(xiàn)一個小的社區(qū)衛(wèi)生中心有200個機器，一天只有30多個病人。為什么會有這種現(xiàn)象？我們的病人不去，不是你少給他少一點報銷，多一點報銷就可以有改變的。過去我們沒錢看病，你少收一點就去了，現(xiàn)在大家不差這幾塊錢。五星級賓館15塊，大排擋12塊，他肯定到五星級賓館吃，現(xiàn)在沒有那么敏感了。”在朱同玉看來，這也體現(xiàn)了目前我國基層醫(yī)生水平相對有限。

“問題在于基層衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)院沒有好醫(yī)生，我也去過英國劍橋周圍的幾個社區(qū)衛(wèi)生中心，它一定是在劍橋培養(yǎng)好之后，做了好多年好的教授醫(yī)生，內(nèi)科、外科搞個合伙制，搞個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在香港地區(qū)也是一樣，好的醫(yī)生會自己出去創(chuàng)業(yè)。沒有好醫(yī)生下基層，你怎么能夠?qū)崿F(xiàn)我們的分級診療？分級診療的核心，基層醫(yī)生的水平是關(guān)鍵。”

大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的何醫(yī)生談及這個問題時面露難色，“現(xiàn)在社區(qū)缺醫(yī)生，人少的話，運轉(zhuǎn)起來非常吃力。”

醫(yī)聯(lián)體間轉(zhuǎn)診可優(yōu)先就診

有專家認為，在強化基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力方面，除了加強人才隊伍的建設(shè)，政府還可以通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、調(diào)配二、三級醫(yī)院的醫(yī)生定期到社區(qū)醫(yī)院進行診療指導和支援，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉。

為了解決“下轉(zhuǎn)上”的難題，北京、上海、江西等地探索采用醫(yī)聯(lián)體等多種方式。醫(yī)聯(lián)體由大醫(yī)院牽手小醫(yī)院組成，一般由一個三級醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（區(qū)縣醫(yī)院）作為核心醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

何醫(yī)生說，大屯社區(qū)服務(wù)中心屬于安貞醫(yī)院牽頭的北部醫(yī)聯(lián)體。目前社區(qū)醫(yī)院開設(shè)了安貞醫(yī)院第二門診，并開辟了綠色通道。據(jù)悉，今年底北京將建成50個醫(yī)聯(lián)體。

此外，何醫(yī)生認為，社區(qū)藥品目錄與大醫(yī)院藥品目錄存在差距，不少慢性病患者在大醫(yī)院住院后回到社區(qū)醫(yī)院康復治療，卻沒有他們所需藥物，只能再回大醫(yī)院開藥，也成了影響患者服務(wù)的重要原因。

對此，北京市衛(wèi)計委有關(guān)負責人近日表示，3月底，這一“難”有望緩解，北京市將統(tǒng)一社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院的藥品目錄，大醫(yī)院的藥在社區(qū)也能開。

拉開醫(yī)保支付比例差距

除了基層還未強大之外，秦澤西認為，當前我國各級醫(yī)療機構(gòu)缺少協(xié)調(diào)機制，形成了利益競爭的關(guān)系。由于醫(yī)療機構(gòu)之間存在利益沖突，因此雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院也就非常少，導致醫(yī)療服務(wù)體系碎片化。

北京大學國家發(fā)展研究院教授劉國恩亦對記者表示，一些三甲大醫(yī)院已經(jīng)形成既得利益，對沿襲多年的醫(yī)療資源配置方式進行改革，肯定會面臨各種阻力。

此外，更讓業(yè)內(nèi)關(guān)注的是有關(guān)醫(yī)保支付的問題?，F(xiàn)在不同等級醫(yī)院間醫(yī)保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導患者優(yōu)先選擇三級醫(yī)院就診。

目前，各省不同級別醫(yī)院之間醫(yī)保報銷比例基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經(jīng)過轉(zhuǎn)診，擅自去三級醫(yī)院就診，醫(yī)保將不予報銷。

在何醫(yī)生看來，這一點我國也可以借鑒國外的做法?？梢詫β圆?、常見病采取醫(yī)保定點的辦法，不通過基層轉(zhuǎn)診，醫(yī)保不予報銷。同時，要適當拉大報銷比例的差距，讓病人感受到價格的落差。