增加醫(yī)保報(bào)銷藥品

今年上半年，人力社保部發(fā)布了2017年版基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，7月份公布了36種國(guó)家談判藥品，包括了治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國(guó)家統(tǒng)一組織談判，大幅度降低了藥品價(jià)格，平均降幅達(dá)到40%，最高的達(dá)到70%。

為了讓北京廣大參保人員及時(shí)享受國(guó)家藥品目錄調(diào)整和藥品談判的利好新政，從今年9月1日起，北京將國(guó)家藥品目錄新增的477種藥品和36種國(guó)家談判藥品共513種，全部納入北京醫(yī)保報(bào)銷范圍。具體新增藥品名稱可登陸北京人力社保局官網(wǎng)http://www.bjrbj.gov.cn/查詢。

調(diào)整門診特殊病政策

自2001年起，北京就建立了“門診特殊疾病”制度，對(duì)部分需要長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的大病患者，其門診治療的相關(guān)費(fèi)用，按照住院報(bào)銷比例和報(bào)銷限額執(zhí)行，且360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線。

近年來(lái)，北京不斷完善門診特殊病政策，將門診特殊病范圍從最初的3種擴(kuò)充到9種，分別是惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療。

自9月1日起，北京將現(xiàn)有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”，同時(shí)將“多發(fā)性硬化”和“黃斑變性眼內(nèi)注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。至此，北京門診特殊病病種擴(kuò)大至11種。

調(diào)整后，惡性腫瘤患者的門診治療，將在現(xiàn)有“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”用藥報(bào)銷范圍的基礎(chǔ)上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥品和國(guó)家新增品種中的相關(guān)藥品。多發(fā)性硬化納入門診特殊病報(bào)銷范圍的藥品為“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”，黃斑變性眼內(nèi)注射治療納入門診特殊病報(bào)銷范圍的藥品為“康柏西普”和“雷珠單抗”。

以治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗(赫賽汀)”為例，國(guó)家談判前年均藥品費(fèi)用23萬(wàn)多元，談判后年均藥品費(fèi)用約9萬(wàn)，納入門診特殊病報(bào)銷后退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)約為1萬(wàn)元；治療“多發(fā)性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”，國(guó)家談判前年均藥品費(fèi)用近15萬(wàn)，談判后年均藥品費(fèi)用約10.6萬(wàn)，納入門診特殊病報(bào)銷后退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)約為1.2萬(wàn)元，大大減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

與此同時(shí)，門診特殊病由“審批”變“備案”，患門診特殊病的參保人員可以直接在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后，持社?？ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)申報(bào)、備案、待遇查詢及治療等手續(xù)“一站式”完成，無(wú)需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，進(jìn)一步減輕了患者及家屬負(fù)擔(dān)。

對(duì)于異地安置或長(zhǎng)期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，可持社?？ā⒃\斷證明及申報(bào)表到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，北京已有近5.4萬(wàn)門診特殊病患者按簡(jiǎn)化流程進(jìn)行了申報(bào)。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管

為了保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?、收支平衡，近年來(lái)，北京不斷加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站，加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)的監(jiān)管，以及對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算和監(jiān)督，減少醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，確?；鸢踩?，提高醫(yī)保基金的使用效率。

本次醫(yī)保增加報(bào)銷藥品后，北京將進(jìn)一步增加醫(yī)?；鹬С?。醫(yī)保部門將按照“堅(jiān)守底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期”的要求，堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，克服浪費(fèi)。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用全市2188家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的門診醫(yī)生工作站，不斷完善門診信息標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范上傳數(shù)據(jù)，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助審核；建立五項(xiàng)實(shí)時(shí)監(jiān)控指標(biāo)，將疑似存在不合理使用的數(shù)據(jù)添加可疑標(biāo)識(shí)，由審核人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和審核。

針對(duì)參保人員，建立個(gè)人就醫(yī)信息監(jiān)控預(yù)警功能，設(shè)立就醫(yī)頻次、費(fèi)用累計(jì)、重點(diǎn)監(jiān)控等九個(gè)監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)約談，對(duì)確實(shí)有違規(guī)的參保人員進(jìn)行警告、追回費(fèi)用、改變結(jié)算方式等處理。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師，通過數(shù)據(jù)挖掘，綜合分析醫(yī)師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)的醫(yī)師名單，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，可停止其開具處方的費(fèi)用報(bào)銷，有針對(duì)性地打擊“大處方”、“濫開藥”，減少醫(yī)保基金浪費(fèi)。

（來(lái)源：中新網(wǎng),記者:杜燕，文章略有改動(dòng))