每經(jīng)記者 劉晨光    每經(jīng)編輯 張海妮    

有人7歲時就感到身體不適，卻直到25年后才查出真實病因；有人確診了病因，卻因患病人數(shù)太少而沒有可用的藥物；還有人因藥費太高而無法負擔(dān)。他們都是罕見病病人。

近年來，罕見病是醫(yī)學(xué)界比較受關(guān)注的話題，隨著科技和經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多的罕見病被發(fā)現(xiàn)。《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，相比于歐美部分發(fā)達國家，我國在罕見病的防治制度上，還有很多需要完善的地方。

在2019第八屆罕見病高峰論壇上，建構(gòu)罕見病防治體系是一個重要議題。進一步科學(xué)賦能患者組織，提升患者組織的中介作用，進一步完善孤兒藥的需求、供應(yīng)和支付等多個領(lǐng)域的制度建設(shè)，是未來罕見病治療事業(yè)長期發(fā)展的題中應(yīng)有之義。

孤兒藥研發(fā)有天然壁壘

2018年5月，國家衛(wèi)健委等五部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，首次以官方名義公布了121種罕見性疾病，但仍有不少病種面臨無藥可治的困境。

事實上，由于孤兒藥（指用于預(yù)防、治療、診斷罕見病的藥品）大多數(shù)屬于創(chuàng)新藥類別，相關(guān)資金投入十分高昂。據(jù)上海四葉草罕見病家庭關(guān)愛中心（CORD）創(chuàng)始人黃如方介紹，創(chuàng)新藥研發(fā)呈現(xiàn)出一個漏斗形狀——從眾多的、數(shù)萬的可以潛在選擇的藥物分子式，到最后真正產(chǎn)生可以用在病人身上的藥物，需要一個漫長的過程，成功率很低，平均需要投入10億~20億美元，耗時約10年。

黃如方坦言，研發(fā)孤兒藥有天然的壁壘：一方面是罕見病人人數(shù)較少，且很多疾病尚未發(fā)展出非常精準(zhǔn)的診療水平；另一方面，作為以商業(yè)利益驅(qū)動的藥物研發(fā)機構(gòu)，投資回報率是必須要考慮的問題。這些因素都使得罕見病藥物比常規(guī)普通藥物在研發(fā)上面臨更多的困境和挑戰(zhàn)。

與此同時，罕見病患者和藥物研發(fā)機構(gòu)之間存在著一定的信息阻滯，這種情況需要中間方公益組織來協(xié)調(diào)，患者組織在孤兒藥研發(fā)的過程中發(fā)揮了十分重要的作用。據(jù)黃如方介紹，在過去的30年中，特別是在歐美國家，大多數(shù)的罕見病藥物研發(fā)早期的驅(qū)動力來自于患者團體。

黃如方總結(jié)了患者團體組織多方面的作用：一來，患者組織可以作為孤兒藥研發(fā)的早期驅(qū)動力；再者，患者組織可以連接與罕見病相關(guān)的利益相關(guān)方，可以搭建開放平臺，讓學(xué)術(shù)界、醫(yī)療界、產(chǎn)業(yè)界、患者的家庭及監(jiān)管機構(gòu)共同探究罕見病議題。

黃如方認為，患者組織是一個具有資源驅(qū)動的機構(gòu)，可以為科學(xué)家的基礎(chǔ)研究、為疾病的早期自然病史研究提供資金，也可以跟科學(xué)家、醫(yī)生一起去申請政府科研經(jīng)費，甚至投資一些小型的生物制藥公司；最后，患者組織可以參與藥物研發(fā)過程的整個鏈條，甚至包括相關(guān)政策的制定。

他還進一步舉例稱，美國小腦萎縮的一個基金會和一個需要做臨床實驗的科學(xué)家進行合作——患者組織花了兩個小時就招募了20位患者，完成了這一期臨床實驗所有病人的招募。“患者組織可以帶來更高效率、更低成本的研發(fā)，（取得）更快速、更準(zhǔn)確的藥物治療的終點效果。”黃如方表示。

作為一個連接患者和其他各方的開放平臺，患者組織的作用不可估量。黃如方介紹稱，2010年我國只有19家罕見病患者組織，現(xiàn)在已超過90家。不過，我國患者組織在專業(yè)性等多個方面發(fā)展相對滯后，缺乏相關(guān)的科學(xué)訓(xùn)練。CORD可以對各種患者組織進行賦能，從而進一步提升患者組織的科學(xué)水平。

CORD創(chuàng)始人黃如方發(fā)言中  圖片來源：每經(jīng)記者 劉晨光 攝

藥物審批提速 倒逼“多方支付”模式

雖然有患者組織協(xié)調(diào)，但藥物能否研發(fā)出來仍是關(guān)鍵，這就要求有一種良性的商業(yè)運作機制來保證孤兒藥研發(fā)者從研發(fā)過程中獲利?？上驳氖?，越來越多罕見病創(chuàng)新藥物被研發(fā)出來。數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)DA2018年批準(zhǔn)了59種新分子實體，其中58%涉及孤兒藥。

不過，根據(jù)罕見病發(fā)展中心與IQVIA聯(lián)合發(fā)布的《中國罕見病藥物可及性報告2019》，截至2018年12月，出現(xiàn)在《第一批罕見病目錄》中的121種罕見病，其中74種“有藥可治”，但面臨“境外有藥、境內(nèi)無藥”的仍有21種。

如何推動罕見病事業(yè)發(fā)展？一方面是推動加快藥物的審批速度；另一方面是建構(gòu)符合國情的醫(yī)療支付體系?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者注意到，從全球的情況來看，研發(fā)通道已經(jīng)大大加快，由于歷史原因，我國在罕見病的藥物審批速度上相對較慢，但近年來已逐漸提升。

最新修訂的《藥品管理法》，專門提出要鼓勵罕見病藥物研發(fā)，對罕見病藥品、新藥實施加快審評制度、優(yōu)先評審制度等。

國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心生物制品臨床部部長高晨燕表示，目前來看，納入到優(yōu)先審評的是909個產(chǎn)品，這當(dāng)中屬于罕見病用藥的有121個產(chǎn)品。 

藥品評審加速了，但從支付角度來講，罕見病的支付體系還有很大的完善空間。艾昆緯IQVIA中國管理咨詢總監(jiān)李楊陽認為，當(dāng)前罕見病的支付體系主要分為四個部分：首先是基本醫(yī)療保險，覆蓋了大部分人群；其次是大病醫(yī)保，是基于基本醫(yī)療保險制外的補充型保險；再次是民政和慈善救助，也有很多企業(yè)通過慈善基金會的方式盡量提升產(chǎn)品的覆蓋和患者的可及性；最后一類是商業(yè)保險。

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，醫(yī)保支付罕見病的影響因素很多，需要充分評估支付背后可能帶來的風(fēng)險和可持續(xù)性。很多罕見病的支付是醫(yī)保體系可以承擔(dān)的，但并非醫(yī)保體系不愿意支付，在考慮支付之前要有比較充分的證據(jù)，即支付完以后是否影響資金的安全性和可持續(xù)性。陳昊進一步指出，醫(yī)保支付一定要考量支付背后的倫理性、公平性及可持續(xù)性。

在李楊陽看來，將來的罕見病藥品的準(zhǔn)入必須要走多方共付的模式，不可能單純依賴國家醫(yī)保目錄的報銷，還必須要考慮一些其他的配套的支付方案，比如可以考慮分期付款、療效險等。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

預(yù)防機制尚在探索中

誠然，研發(fā)治療罕見病藥物是一個十分耗費資金的工程，高昂的藥價也常常導(dǎo)致患者家庭因病致貧，因此在較早的時間對罕見病進行有效的預(yù)防和治療就變得十分關(guān)鍵。

根據(jù)IQVIA全球研究院的報告，以藥品的銷售價格為計算基礎(chǔ)（不考慮醫(yī)保支付），2017年美國罕見病患者在單種藥物治療上的年花費中位數(shù)是4.6萬美元，374個上市罕見病藥物中，80.5%的藥物治療費用大于6000美元/年。 

在中信湘雅生殖與遺傳醫(yī)院院長盧光琇看來，罕見病到目前為止沒有辦法有效根治，最有效的辦法就是預(yù)防，“不讓它發(fā)生”。

據(jù)盧光琇介紹，大多數(shù)罕見病是慢性病，通常會危及生命，如果哪個家庭有這樣的罕見病孩子出生，是一件比較痛苦的事情，“大約有80%的罕見病是由遺傳缺陷引起的，現(xiàn)在產(chǎn)前診斷技術(shù)、核磁共振的技術(shù)能讓我們很早就診斷寶寶有沒有形態(tài)學(xué)的改變”。

盧光琇表示，根據(jù)人類基因突變數(shù)據(jù)庫收集的引起人類遺傳疾病或與人類遺傳疾病相關(guān)的核基因突變信息，世界上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了8000多種基因，同時已發(fā)現(xiàn)了20多萬突變信息，該數(shù)據(jù)會越來越大。

在盧光琇看來，從生殖概念上看，為了不讓遺傳病存在，一般的路線即是如果家中有罕見病患者，很多醫(yī)院都有遺傳咨詢門診，要看專門的遺傳咨詢門診，首先要對相關(guān)人員的表型進行記錄，包括體征、病史及各項檢查都要十分清楚，畫出家系圖，從家系分析，再看是染色體病還是單基因病。

“已經(jīng)有很多的技術(shù)支撐診斷，首先要明確到底是哪個致病基因、致病的原因是什么，現(xiàn)有的技術(shù)是芯片技術(shù)。” 盧光琇認為，另外一個測序技術(shù)，現(xiàn)在應(yīng)用較為廣泛，目前已經(jīng)開始使用第三代測序技術(shù)。

不過在患者診斷清楚以后，目前并沒有很多好的辦法進行治療。盧光琇坦言，對孤兒藥開發(fā)是一個努力方向，另外一個是基因修飾，但可能會面臨著一定的倫理問題。她認為，攜帶致病基因最大的問題是要傳代，其實生殖是遺傳的方式，沒有生殖就談不上遺傳，婚配時要進行婚前指導(dǎo)，評估子代再發(fā)風(fēng)險。

盧光琇表示，目前生殖干預(yù)包含兩個方法：一個是產(chǎn)前診斷，這被認為是消極預(yù)防；另一個是孕前診斷，主要包含試管嬰兒技術(shù)，這個被認為是相對較好的方式。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

孤兒藥“風(fēng)口”將至？

當(dāng)下，預(yù)防罕見病仍然是一件極具挑戰(zhàn)性的事情，孤兒藥研發(fā)仍然是人類當(dāng)前攻克罕見病的重要手段。那么罕見病是不是當(dāng)下投資的一個重要風(fēng)口，資本進入罕見病市場是否是一個切實可行的選擇？

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，單從體量上講，孤兒藥市場規(guī)模的確十分可觀。醫(yī)藥市場調(diào)研機構(gòu)Evaluate Pharma發(fā)布的《2019年孤兒藥報告》顯示，2018年全球孤兒藥市場規(guī)模約為1310億美元，2019年~2024年將以12.3%的年度復(fù)合增長率快速增長，到2024年達到2420億美元。

雖然罕見病治療領(lǐng)域面臨病多藥少、診療困難和治療費用高企等多方面的困境，但在曙方醫(yī)藥董事長兼CEO嚴(yán)知愚看來，從企業(yè)自身看到的不光是這個“難”所直接反映出來的挑戰(zhàn)，這個恰恰是商業(yè)機遇所在。

嚴(yán)知愚認為，從企業(yè)角度看，罕見病市場有巨大未被滿足的需求，無論是創(chuàng)新還是引進已經(jīng)獲得批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥物，此外還有不斷推出的政策所帶來的紅利。

晨興創(chuàng)投董事總經(jīng)理薛文煜認為，現(xiàn)在罕見病在世界范圍內(nèi)都是一個非常熱門的領(lǐng)域。罕見病藥物總體上來說，從進入臨床到獲得審批的成功概率相對較高，時間比起其他適應(yīng)癥來說會短一些。

“因為罕見病往往是針對一個相對比較小的人群，對于小的公司來說，有可能自己建立一個商業(yè)化團隊針對這個小的群體，可能會變成以罕見病認證為主的公司。”薛文煜稱。不過薛文煜坦言，從國內(nèi)目前的情況來講，罕見病領(lǐng)域?qū)τ谕顿Y來說是一個窗口，可以開始在這里面尋找好的機會，但是距離風(fēng)口還有一定的距離。

在嚴(yán)知愚看來，發(fā)展罕見病事業(yè)要立足我國的基本國情，創(chuàng)新出符合國情的商業(yè)模式，在他看來，從商業(yè)化的角度來講，各國的人文、社會、經(jīng)濟情況都有所不同，醫(yī)療架構(gòu)、醫(yī)療政策體系當(dāng)然也有差異。

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