每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 文多    

在《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》使用13年后，中國保險行業(yè)協(xié)會（以下簡稱保險業(yè)協(xié)會）啟動了現(xiàn)行規(guī)范的修訂工作。近期，保險業(yè)協(xié)會就《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）向行業(yè)征求意見。

平安證券分析稱，隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，險企賠付壓力持續(xù)增大、現(xiàn)行重疾定義已無法滿足險企的賠付控制和消費(fèi)者的保障需求，本次重疾定義修訂也就應(yīng)運(yùn)而生。

相較于2007年制定的現(xiàn)行規(guī)范，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者分析發(fā)現(xiàn)，新的《征求意見稿》將原來的25種重疾，擴(kuò)展到了28種重度疾病以及3種輕度疾病，保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。同時，建立了重大疾病分級體系，惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病有了輕重度之分。

首次引入輕度疾病定義

近年來，隨著重疾險產(chǎn)品種類的不斷豐富，保險公司也不斷擴(kuò)容重疾險的保障范圍，“輕癥”“中癥”等概念層出不窮，“輕癥”產(chǎn)品幾乎成為了各大保險公司的標(biāo)配。但由于行業(yè)對于這類概念并沒有統(tǒng)一，各公司基本都根據(jù)自身實際劃定定義，導(dǎo)致不同產(chǎn)品之間實際缺乏可比較性。

惡性腫瘤出現(xiàn)了輕度和重度的區(qū)別。圖片來源：保險業(yè)協(xié)會網(wǎng)站文件截圖

這次《修訂意見稿》首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重癥疾病，按嚴(yán)重程度分為重度、輕度兩級。輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥三大病癥，被列入了輕度疾病中。雖然是輕度，但《修訂意見稿》要求：定名為重大疾病保險的產(chǎn)品，只要承保了保險金額低于6種必保重疾的其它疾病，就必須涵蓋這3種輕癥病種。

這3種輕度疾病中，包括了曾經(jīng)被市場熱議的甲狀腺癌。

《征求意見稿》中的輕度惡性腫瘤，主要指臨床診斷屬于世衛(wèi)組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“嚴(yán)重惡性腫瘤”保障范圍的疾病。特指：TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；黑色素細(xì)胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚癌；相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血?。幌喈?dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（有絲分裂數(shù)<2/10 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

平安證券分析稱，此次修訂并未剔除甲狀腺癌，而是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度對其分級，并按照輕重程度進(jìn)行分級賠付。甲狀腺癌發(fā)病率較高、治愈率也較高，本次將輕度甲狀腺癌劃分至輕度疾病，新產(chǎn)品中的該類高發(fā)疾病給付比例從100%保額約降至30%保額，大大減輕了險企的未來賠付壓力，而未來潛在賠付支出的降低，也為新重疾產(chǎn)品降價打開空間。

保險業(yè)協(xié)會表示，通過科學(xué)分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理；另一方面，也適應(yīng)重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場行為。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

25種重疾擴(kuò)展到31種

長期以來，國內(nèi)保險業(yè)的重疾險采用的都是2007年8月實施的現(xiàn)行規(guī)范，該規(guī)范由中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定，明確了6種必保重疾和25種重疾。

自那以后，國內(nèi)重疾險都采用這25種重疾的標(biāo)準(zhǔn)定義。但實施這份現(xiàn)行規(guī)范以來，已過去了13年，它也逐漸跟不上醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和疾病變化。

本次《征求意見稿》中，就增加了病種數(shù)量，適度擴(kuò)展了保障范圍?；谥卮蠹膊≡u估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義，完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。

除了前文所述的3種輕度疾病，3種新增的重度疾病類型則包括：嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎。此外，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，此次《征求意見稿》還擴(kuò)展了對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)4種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎臟病等疾病定義。

為了使重疾定義更為準(zhǔn)確，保險業(yè)協(xié)會運(yùn)用了大數(shù)據(jù)分析等科技手段，結(jié)合人工驗證審核，對行業(yè)約2900款重疾產(chǎn)品、超過3億條相關(guān)承保理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了多維度精細(xì)化測算分析，對保險事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進(jìn)行了分類統(tǒng)計，并參考《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》等權(quán)威數(shù)據(jù)源，建立了保險業(yè)首個重大疾病評估模型，對疾病的“重大”程度進(jìn)行科學(xué)量化分析。與此同時，還廣泛借鑒國際保險市場經(jīng)驗，收集超過20個國家和地區(qū)保險市場的重大疾病定義標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)選擇了英國、韓國等代表市場，對現(xiàn)行規(guī)范中的疾病定義進(jìn)行詳細(xì)的對比分析。

3種新增的重度疾病。圖片來源：保險業(yè)協(xié)會網(wǎng)站文件截圖

輕癥賠付金額占比不得超過20%

《征求意見稿》相比現(xiàn)行規(guī)范，除了病種的變化，還有賠付金額等方面的變動。

保險公司設(shè)計重大疾病保險產(chǎn)品時，《征求意見稿》要求，產(chǎn)品包含的輕度疾病（范圍限于規(guī)范中出現(xiàn)的疾病，下同）的保險金額，應(yīng)不高于產(chǎn)品所包含的重度疾病保險金額的20%。

對這一點(diǎn)，天風(fēng)證券表示，目前上市保險公司的輕癥賠付比例（輕疾賠付額/重疾賠付額）均為20%，但中小保險公司的比例普遍不低于30%，有的甚至高達(dá)45%?！墩髑笠庖姼濉芬?guī)定“輕度疾病”的賠付金額不得超過保險金額的20%，這將導(dǎo)致中小公司調(diào)降輕度疾病的賠付額，利好大型公司。

另外，《征求意見稿》顯示，保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，但在同一重大疾病保險產(chǎn)品中不得含有保障范圍高度重疊的疾病。

天風(fēng)證券就此分析道，目前部分公司通過增加病種、賠付級別（如引入中癥的概念）來吸引消費(fèi)者，使得保障“看似”更加全面，且部分多發(fā)病種缺乏行業(yè)規(guī)范的定義，尤其是輕癥方面，承保和理賠比較混亂?！墩髑笠庖姼濉芬?ldquo;保險公司不得在同一重大疾病保險產(chǎn)品中含有保障范圍高度重疊的疾病”，以此規(guī)范將一種疾病拆分成多種疾病來增加病種的行為，使得重疾險條款更加統(tǒng)一化，限制了部分激進(jìn)保險公司夸大保障病種數(shù)量等一系列“噱頭”行為。

多位業(yè)內(nèi)人士也對記者表示，目前也已經(jīng)開始學(xué)習(xí)研究《征求意見稿》。“在看到文件后，我們產(chǎn)品部已經(jīng)第一時間組織部門人員對文件內(nèi)容進(jìn)行了積極的學(xué)習(xí)和探討。”中英人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者回復(fù)道，預(yù)計重疾產(chǎn)品線將根據(jù)相關(guān)文件正式版的落地，進(jìn)行大面積的升級和換代。

保險業(yè)協(xié)會表示，本次征求意見工作分兩步走，一是先行對保險業(yè)內(nèi)進(jìn)行意見征求，并根據(jù)反饋意見進(jìn)行完善；二是在完成行業(yè)意見征求后，將聯(lián)合相關(guān)機(jī)構(gòu)，面向全社會公開征求意見，屆時真誠歡迎社會各界人士和專家學(xué)者為規(guī)范修訂版積極建言獻(xiàn)策，提出寶貴的意見和建議。接下來，還將根據(jù)業(yè)內(nèi)外反饋意見進(jìn)一步完善規(guī)范修訂版內(nèi)容，做好規(guī)范修訂版的最終評審、發(fā)布和實施相關(guān)工作，并建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機(jī)制。

封面圖片來源：視覺中國