每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 段煉    

近年來，短期健康險在快速發(fā)展的同時，也存在“保額虛高、實際理賠有限”，以及“價格戰(zhàn)”等問題。進入2021年后，銀保監(jiān)會發(fā)布《關于規(guī)范短期健康保險業(yè)務有關問題的通知》（以下簡稱《通知》），要求經(jīng)營短期健康險的保險公司規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保、加大信息披露力度、規(guī)范銷售行為、規(guī)范核保理賠。

根據(jù)《通知》要求，保險公司應當每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務整體綜合賠付率指標，年度賠付率指標應當不晚于次年2月底前披露。

《每日經(jīng)濟新聞》記者不完全統(tǒng)計顯示，截至2月28日，已有99家公司如期披露了2020年度賠付率數(shù)據(jù)。包括人身險公司69家、財產(chǎn)險公司30家。各家險企2020年度賠付率分化較大，最高173.87%、最低-173.59%，平均賠付率38%。

兩成以上險企賠付率不超過20%

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，不同公司的賠付率數(shù)據(jù)分化嚴重。賠付率最高的國華人壽，綜合賠付率為173.87%。此外，綜合賠付率超過100%的公司還有上海人壽為154.57%，太平洋健康為146.7%，和諧健康為102%。財產(chǎn)險公司中，賠付率超過100%的有安心保險為112.26%，華海財險為106.98%。

有保險公司披露稱，賠付率較高的幾款產(chǎn)品已經(jīng)停售。

賠付率最低的是大家養(yǎng)老，2020年個人短期健康保險業(yè)務綜合賠付率僅為0.31%。鼎誠人壽為1.29%，該公司稱個人短期健康保險產(chǎn)品上市時間未滿一年，當前綜合賠付率較低，未來可能存在波動。此外，信美相互、弘康人壽的該數(shù)據(jù)分別為4.78%、5.67%，兩家公司解釋稱個人短期健康保險業(yè)務量較小，賠付率存在較大波動。

此外，多家公司賠付率為負，黃河財險個人短期健康險綜合賠付率為-173.59%，該公司的齒科醫(yī)療保險綜合賠付率125.84%，但占保費絕對比重的綜合醫(yī)療保險綜合賠付率為-160.32%。和泰人壽披露的2020年綜合賠付率為-7%，公司解釋稱產(chǎn)品綜合賠付率為負的原因為準備金的釋放。此外，安信農(nóng)險、誠泰財險的綜合賠付率也為負。

大家人壽、海保人壽兩家公司的整體綜合賠付率為0%，大家人壽解釋稱，是由于個人短期健康保險業(yè)務量較小。

《每日經(jīng)濟新聞》記者統(tǒng)計顯示，69家人身險公司平均綜合賠付率為37.1%；30家財產(chǎn)險公司平均綜合賠付率為41.5%，全行業(yè)平均綜合賠付率為38%。逾七成險企賠付率不超過50%，超過兩成險企的賠付率不超過20%。

綜合賠付率指標計算公式為：綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉(zhuǎn)差)÷再保后已賺保費。其中，未決賠款準備金包含已發(fā)生未報告未決賠款準備金（IBNR準備金）。

合理健康賠付率有利于行業(yè)發(fā)展

對于個人短期健康險經(jīng)營而言，在業(yè)內(nèi)人士看來，既不能因賠付率太低而偏離了醫(yī)療支付的價值，又不能過高而導致無法持續(xù)經(jīng)營。

中國保險行業(yè)協(xié)會的報告顯示，2020年，互聯(lián)網(wǎng)健康保險實現(xiàn)規(guī)模保費374.8億元，較上年同比增長58.8%。其中，費用報銷型醫(yī)療保險累計實現(xiàn)規(guī)模保費229.2億元，同比增長58.3%，占互聯(lián)網(wǎng)健康保險總規(guī)模保費的61.1%。

費用報銷型醫(yī)療險大多是一年期的短期醫(yī)療險，這樣的產(chǎn)品降低了商業(yè)醫(yī)療險的投保門檻，推動了保險意識的普及，從一定程度上填補了中端醫(yī)療險市場。雖然健康險市場保持蓬勃發(fā)展的態(tài)勢，但不論是人身險還是財險公司，都不能忽視未來潛在賠付風險的挑戰(zhàn)。

有業(yè)內(nèi)分析認為，即便短期醫(yī)療險，如果健康人群篩選和定價評估不準，患者人群更低成本更易加入，以及盤子不夠大，會造成患者沉淀風險預估不足；如果健康人群無價值獲得感而大量脫落，患者人群的無序就診導致成本不可控，醫(yī)療服務管理約束有限，同樣也會導致總體風險惡化加劇，出現(xiàn)“死亡螺旋”。

為應對醫(yī)療險的不確定風險，2019年11月，銀保監(jiān)會公布了新版《健康保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》），首次提及健康管理服務與醫(yī)保合作：鼓勵健康保險與健康管理相結(jié)合，同時鼓勵積極發(fā)揮對醫(yī)療費用和風險管控的作用，以及保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

值得關注的是，一些保險公司為了壓縮賠付，對患病人群少賠、惜賠，嚴重損害了消費者利益。“醫(yī)療藥品的價值不能被渠道或者其他管理費用占大頭，對保險而言亦是如此。”鎂信健康CEO張小棟對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，我們認為一個合理健康的賠付率有利于整個行業(yè)的發(fā)展，以美國健康險賠付率數(shù)據(jù)為參考是在85%左右。

對于險企賠付率數(shù)據(jù)的差異，張小棟分析認為，并非表面上看起來高賠或是低賠的不同。

“有的公司賠得高可能是莫名其妙賠高了，因為并沒有積極參與到后端的賠付管理，賠得低的公司也不知道是怎么把錢省下來的。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與保險產(chǎn)業(yè)的融合，讓保險公司能夠非常清楚地，或者非常有信心地介入到后端整個健康醫(yī)療和醫(yī)藥的環(huán)節(jié)里面來。”他認為，鎂信所探索的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)+藥+險”創(chuàng)新模式，正受到資本關注。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)