每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 段煉    

近年來，短期健康險(xiǎn)在快速發(fā)展的同時(shí)，也存在“保額虛高、實(shí)際理賠有限”，以及“價(jià)格戰(zhàn)”等問題。進(jìn)入2021年后，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），要求經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保、加大信息披露力度、規(guī)范銷售行為、規(guī)范核保理賠。

根據(jù)《通知》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)，年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者不完全統(tǒng)計(jì)顯示，截至2月28日，已有99家公司如期披露了2020年度賠付率數(shù)據(jù)。包括人身險(xiǎn)公司69家、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司30家。各家險(xiǎn)企2020年度賠付率分化較大，最高173.87%、最低-173.59%，平均賠付率38%。

兩成以上險(xiǎn)企賠付率不超過20%

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，不同公司的賠付率數(shù)據(jù)分化嚴(yán)重。賠付率最高的國(guó)華人壽，綜合賠付率為173.87%。此外，綜合賠付率超過100%的公司還有上海人壽為154.57%，太平洋健康為146.7%，和諧健康為102%。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司中，賠付率超過100%的有安心保險(xiǎn)為112.26%，華海財(cái)險(xiǎn)為106.98%。

有保險(xiǎn)公司披露稱，賠付率較高的幾款產(chǎn)品已經(jīng)停售。

賠付率最低的是大家養(yǎng)老，2020年個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)綜合賠付率僅為0.31%。鼎誠(chéng)人壽為1.29%，該公司稱個(gè)人短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品上市時(shí)間未滿一年，當(dāng)前綜合賠付率較低，未來可能存在波動(dòng)。此外，信美相互、弘康人壽的該數(shù)據(jù)分別為4.78%、5.67%，兩家公司解釋稱個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量較小，賠付率存在較大波動(dòng)。

此外，多家公司賠付率為負(fù)，黃河財(cái)險(xiǎn)個(gè)人短期健康險(xiǎn)綜合賠付率為-173.59%，該公司的齒科醫(yī)療保險(xiǎn)綜合賠付率125.84%，但占保費(fèi)絕對(duì)比重的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)綜合賠付率為-160.32%。和泰人壽披露的2020年綜合賠付率為-7%，公司解釋稱產(chǎn)品綜合賠付率為負(fù)的原因?yàn)闇?zhǔn)備金的釋放。此外，安信農(nóng)險(xiǎn)、誠(chéng)泰財(cái)險(xiǎn)的綜合賠付率也為負(fù)。

大家人壽、海保人壽兩家公司的整體綜合賠付率為0%，大家人壽解釋稱，是由于個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量較小。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計(jì)顯示，69家人身險(xiǎn)公司平均綜合賠付率為37.1%；30家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司平均綜合賠付率為41.5%，全行業(yè)平均綜合賠付率為38%。逾七成險(xiǎn)企賠付率不超過50%，超過兩成險(xiǎn)企的賠付率不超過20%。

綜合賠付率指標(biāo)計(jì)算公式為：綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)÷再保后已賺保費(fèi)。其中，未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金（IBNR準(zhǔn)備金）。

合理健康賠付率有利于行業(yè)發(fā)展

對(duì)于個(gè)人短期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)而言，在業(yè)內(nèi)人士看來，既不能因賠付率太低而偏離了醫(yī)療支付的價(jià)值，又不能過高而導(dǎo)致無法持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的報(bào)告顯示，2020年，互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)374.8億元，較上年同比增長(zhǎng)58.8%。其中，費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)229.2億元，同比增長(zhǎng)58.3%，占互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)總規(guī)模保費(fèi)的61.1%。

費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)大多是一年期的短期醫(yī)療險(xiǎn)，這樣的產(chǎn)品降低了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的投保門檻，推動(dòng)了保險(xiǎn)意識(shí)的普及，從一定程度上填補(bǔ)了中端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)。雖然健康險(xiǎn)市場(chǎng)保持蓬勃發(fā)展的態(tài)勢(shì)，但不論是人身險(xiǎn)還是財(cái)險(xiǎn)公司，都不能忽視未來潛在賠付風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。

有業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，即便短期醫(yī)療險(xiǎn)，如果健康人群篩選和定價(jià)評(píng)估不準(zhǔn)，患者人群更低成本更易加入，以及盤子不夠大，會(huì)造成患者沉淀風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足；如果健康人群無價(jià)值獲得感而大量脫落，患者人群的無序就診導(dǎo)致成本不可控，醫(yī)療服務(wù)管理約束有限，同樣也會(huì)導(dǎo)致總體風(fēng)險(xiǎn)惡化加劇，出現(xiàn)“死亡螺旋”。

為應(yīng)對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的不確定風(fēng)險(xiǎn)，2019年11月，銀保監(jiān)會(huì)公布了新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），首次提及健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作：鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合，同時(shí)鼓勵(lì)積極發(fā)揮對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用，以及保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

值得關(guān)注的是，一些保險(xiǎn)公司為了壓縮賠付，對(duì)患病人群少賠、惜賠，嚴(yán)重?fù)p害了消費(fèi)者利益。“醫(yī)療藥品的價(jià)值不能被渠道或者其他管理費(fèi)用占大頭，對(duì)保險(xiǎn)而言亦是如此。”鎂信健康CEO張小棟對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，我們認(rèn)為一個(gè)合理健康的賠付率有利于整個(gè)行業(yè)的發(fā)展，以美國(guó)健康險(xiǎn)賠付率數(shù)據(jù)為參考是在85%左右。

對(duì)于險(xiǎn)企賠付率數(shù)據(jù)的差異，張小棟分析認(rèn)為，并非表面上看起來高賠或是低賠的不同。

“有的公司賠得高可能是莫名其妙賠高了，因?yàn)椴]有積極參與到后端的賠付管理，賠得低的公司也不知道是怎么把錢省下來的。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的融合，讓保險(xiǎn)公司能夠非常清楚地，或者非常有信心地介入到后端整個(gè)健康醫(yī)療和醫(yī)藥的環(huán)節(jié)里面來。”他認(rèn)為，鎂信所探索的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)+藥+險(xiǎn)”創(chuàng)新模式，正受到資本關(guān)注。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)