每經(jīng)記者 劉林鵬  趙李南    每經(jīng)編輯 張海妮    

“三明醫(yī)改這么多年，我們也是全程參與，最大的感受是，醫(yī)改后當醫(yī)生更純粹，我不需要去考慮其他因素，只要考慮怎樣合理用藥、如何把這個病人治好，不用去考慮醫(yī)院的收入指標之類的。”三明市第一醫(yī)院感染科主任醫(yī)師連豫苞告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者。

三明，位于閩西的一個老工業(yè)城市。用三明醫(yī)改操盤手、現(xiàn)任三明市人大常委會主任詹積富的話來講——“未富先老特別明顯”。醫(yī)改前，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，財政無力兜底。

然而，就是面對這樣的環(huán)境，三明卻誕生了后來在全國范圍內(nèi)推廣的藥品耗材陽光限價采購“兩票制”“一品兩規(guī)”“三醫(yī)聯(lián)動”“按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費方式”等改革舉措。

醫(yī)療保障是世界性難題。

一方面，醫(yī)生具有高度的專業(yè)性，培養(yǎng)一名醫(yī)生成本很高，醫(yī)生要求好的待遇具有客觀必然性。另一方面，病人希望少出錢，用最好的藥，最快地看好病。同時，醫(yī)?；鹨残枰浞制胶馐杖牒椭С?，以實現(xiàn)可持續(xù)增長。

換句話說，醫(yī)生收入增長、病人支付費用下降、醫(yī)保基金結(jié)余，幾乎是一個“不可能三角”，難以同時兼顧。

三明醫(yī)改已經(jīng)走過近十個春秋，并在應對上述問題時，給出了一份標準答案?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者近期對三明市醫(yī)改領(lǐng)導小組、三明市衛(wèi)生健康委員會、三明市第一醫(yī)院進行深入走訪，并對話了三明醫(yī)改操盤手詹積富，深入解讀三明模式。

點開視頻，看看參與三明醫(yī)改的醫(yī)生怎么說

十年，一家醫(yī)院新進醫(yī)務人員超千名

“省了我們很多錢，我（父母）那個藥是進口的，比較貴。一支要200多塊。醫(yī)改之后，我們只需要付三成就可以了?？鄣艨丛\費，一支只需要30多塊，對我們患者來說減輕了很多負擔。”《每日經(jīng)濟新聞》記者在三明第一醫(yī)院采訪時，有患者家屬說道。

這位家屬對醫(yī)院的服務也感到滿意，“我?guī)臀腋改竵砣∷?，老人家有慢性病，要?jīng)常吃，一個月來一兩次。老慢支可以在便民門診開，不用再掛號，診療費還全部報銷，非常方便”。

三明市第一醫(yī)院感染科主任醫(yī)師連豫苞

“藥價降了非常多，病人的負擔明顯降低了，我們在醫(yī)改之前用的抗病毒藥都非常貴，一天大概都要20塊，好的基本要40塊，一個月基本都要一千多塊錢，但現(xiàn)在基本上普通的抗病毒藥都不超過10塊錢。”連豫苞表示。

藥價低了，但醫(yī)生的收入并沒有跟著減少。

連豫苞完全沒有要離開三明的想法，在他看來，醫(yī)改也提高了他的收入。“我的收入在三明已經(jīng)可以了，我覺得幸福感挺強的，還有，作為一個醫(yī)生，收入是一部分，另外在這個單位能實現(xiàn)我的價值，如果到外面，不一定能發(fā)揮我的專業(yè)特長。”

“改革后，醫(yī)務人員年平均收入大幅提高。”三明市第一醫(yī)院副院長蔣義貴說：“醫(yī)改后，醫(yī)務人員人均收入增加，人才隊伍是更加穩(wěn)定的。從2012年開始，我們統(tǒng)計了下，每年離職人員大概十多個，但大都因為個人家庭等因素；每年調(diào)進來的高級職稱有20多個，招聘進來的每年有100多個，這十年我們新招進來了1183人。”

對于取消藥品銷售加成，醫(yī)院還能保障醫(yī)生收入提高的原因，蔣義貴表示，主要是為實現(xiàn)醫(yī)生回歸看病角色，更加體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，自2013年起，先后調(diào)整醫(yī)療服務價格11次，提升了診察、護理、手術(shù)、治療、藥事服務費等專業(yè)服務在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的比例。“通過改革進一步優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，也更加體現(xiàn)醫(yī)務人員專業(yè)技術(shù)服務價值。”

另外，蔣義貴也告訴記者：“現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)不考核科室總收入了。”

“醫(yī)改后，醫(yī)院績效考核體系更加完善，突出崗位職責履行、工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、質(zhì)量安全、費用控制、醫(yī)德醫(yī)風、滿意度等指標，不再直接考核科室收入。”蔣義貴說。

三明市第一醫(yī)院副院長蔣義貴

不考核收入，考核什么？

三明市第一醫(yī)院管理辦主任陳曉帆解釋稱：“我們主要就是起到導向作用，第一是公益性，就是不以盈利為目的，要控制醫(yī)藥費用的增長，控制藥品、耗材比例。第二是質(zhì)量導向，就是醫(yī)生業(yè)務能力的情況和保障患者安全做得怎么樣，比如說三級、四級手術(shù)在整個科室手術(shù)的占比，不要為了追求特別廣，而去做一些普通的手術(shù)，沒必要跟二級醫(yī)院去競爭。第三個維度就是滿意度水平?；颊邼M意度綜合反映這家醫(yī)院的能力，這個占的比重也比較大。”

據(jù)陳曉帆介紹，三明市第一醫(yī)院對醫(yī)生主要的考核指標就是技術(shù)水平。

“我們能夠盡量讓三明的老百姓在家門口把問題解決。以技術(shù)水平為主，來更好地為病人服務。我們這幾年實際上住院病人的數(shù)并沒有增加很多，但是整體的業(yè)務收入實現(xiàn)增長，為什么呢？就是因為病人的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，普通病人很少，疑難危重的病人多了。”陳曉帆表示。

“我們的考核，除了考慮醫(yī)務人員的職稱，更關(guān)注其是否達到相應的技術(shù)水平。因此他就更愿意去發(fā)展醫(yī)療技術(shù)，比如說外出學習，積極開展新技術(shù)、新項目，提升醫(yī)療質(zhì)量，提升患者滿意度，從而實現(xiàn)他的人生價值。”

如今，連豫苞只需要考慮如何治好患者，“現(xiàn)在我不需要考慮醫(yī)療以外的東西，我只需要考慮病人的病情，只需要考慮病人的檢查需要，這個是最重要的，所以醫(yī)改之后幸福感也提高了”。

三明醫(yī)改，改了什么？

三明醫(yī)改成效斐然，那么，究竟改了什么？

圖片來源：記者根據(jù)三明調(diào)研整理繪制

《每日經(jīng)濟新聞》記者研究發(fā)現(xiàn)，從資金供求的角度對三明醫(yī)改方案進行歸類，主要可分為四個方面：第一是改組織機構(gòu)，成立醫(yī)改領(lǐng)導小組，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，避免多頭管理；第二，開源。加大財政投入力度，三明市財政負擔了醫(yī)院的基建支出、大型醫(yī)療設備采購；第三，節(jié)流。壓低藥品耗材虛高、醫(yī)保實行C-DRG付費、控制過度的檢查和治療；第四，調(diào)整結(jié)構(gòu)，包括提高醫(yī)療服務價格、取消醫(yī)院藥品耗材銷售加成和實行醫(yī)療技術(shù)人員年薪制。

圖片來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組

其中，在組織機構(gòu)方面，三明市成立了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組，三明市醫(yī)療保障局則是醫(yī)改領(lǐng)導小組的成員單位。除此之外，醫(yī)改領(lǐng)導小組還囊括了衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、審計局、財政局等多個部門，涉及醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的政府職能部門集中由一位領(lǐng)導分管。從行政上能夠解決多頭管理，形成“一盤棋”的管理效果。

三明市醫(yī)改領(lǐng)導小組成員向《每日經(jīng)濟新聞》記者介紹：“醫(yī)改領(lǐng)導小組是臨時議事協(xié)調(diào)機構(gòu)，小組組長是市委書記，2012年到2016年都是充分授權(quán)給詹主任（指詹積富），所以當時我們醫(yī)改的文件全部（由）他一個人簽發(fā)，不用上市政府常務會研究，更不用上市委常委會，效率就很高。”

醫(yī)改，繞不開的另一個核心問題是“錢”，錢從哪里來？怎么花？

三明醫(yī)改資金的第一個來源，是財政負擔了公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設、大額醫(yī)療設備采購支出。醫(yī)改之前，該部分資金依靠醫(yī)院自己解決。而醫(yī)院自己解決，就會導致醫(yī)院以“賺錢為中心”，通過藥品、耗材、檢查、化驗實現(xiàn)收入，這將會導致藥品價格虛高和“大檢查、大化驗”問題的出現(xiàn)。而這部分收入，來自于醫(yī)保基金和患者自付兩部分，進而可能導致醫(yī)?；鹜钢А?/span>

醫(yī)改資金的第二個來源是醫(yī)?；鹱陨?。事實上，三明的“家底”并不殷實。三明地處福建中西部，是一個老工業(yè)城市，伴隨著年輕勞動力的外移，退休職工數(shù)的逐步增長，在職職工逐步減少等現(xiàn)象在近些年表現(xiàn)得特別明顯。

數(shù)據(jù)來源：三明市醫(yī)療保障基金管理中心

從三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹳狆B(yǎng)比（城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹳狆B(yǎng)比=在職職工/退休職工）來看，自2012年開始，該比率一直下滑。從2012年的1：1.97下滑至2019年的1：1.47。

數(shù)據(jù)來源：三明市醫(yī)療保障基金管理中心

另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入了大部分的農(nóng)村地區(qū)人口，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬拇箢^要靠財政出錢。2015年度，三明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金個人繳費為90元/人，政府補助為380元/人。2019年度，個人繳費為220元/人，政府補助為520元/人。

對于由政府承擔醫(yī)改的相關(guān)資金來源，詹積富表示：“明確政府辦醫(yī)的邊界，即公立醫(yī)院的基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務的投入由政府負責，形成‘公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新’的公立醫(yī)院良性發(fā)展機制。”

節(jié)流方面，三明市通過壓低藥品虛高價格，控制過度檢查化驗，改革醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑∠幤蜂N售加成，讓醫(yī)院擺脫“以賺錢為中心”，實現(xiàn)節(jié)流。同時，在三明推行“一品兩規(guī)”“兩票制”，治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂，斬斷藥品流通的灰色鏈條。

詹積富向記者解釋了醫(yī)療領(lǐng)域的投入產(chǎn)出比概念。即醫(yī)?；稹⒄度?、個人自付三個部分，作為整體的醫(yī)療資金來源，并不是投入越多，老百姓得到的“健康”就越多，要監(jiān)督好這些錢，最終目的是實現(xiàn)健康效率的提高。

圖片來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組

2018年，三明全市基本醫(yī)療保險參保患者中按C-DRG結(jié)算的占比為62.9%，節(jié)約醫(yī)療費用1283.5萬元；2019年占比為74.77%，節(jié)約醫(yī)療費用2817.72萬元；2020年占比為81.74%，節(jié)約醫(yī)療費用6476.56萬元。

最后一部分是調(diào)結(jié)構(gòu)，取消了藥品銷售加成，醫(yī)院的收入會減少，隨之而來的，醫(yī)生的收入可能也會減少。三明通過提高醫(yī)療服務價格，實行醫(yī)生目標年薪制，以“騰籠換鳥”實現(xiàn)了醫(yī)生收入的提高。

成效顯著

三明醫(yī)改的成功經(jīng)驗也在全國逐步推開。2019年11月6日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組發(fā)出《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》。

《每日經(jīng)濟新聞》記者統(tǒng)計了三明醫(yī)改的相關(guān)數(shù)據(jù)，對比醫(yī)改前后，三明醫(yī)改成果總體表現(xiàn)為：醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理，醫(yī)院收入中，藥品耗材占比大幅下降，醫(yī)療服務收入占比上升；醫(yī)生待遇提高，醫(yī)生數(shù)量逐步上升；門急診、入院人次逐步上升，個人自付費用基本維持不變（如按照通脹率調(diào)整，實際在下降）；醫(yī)?；饘崿F(xiàn)結(jié)余。

醫(yī)改前，2011年三明市22家縣級以上公立醫(yī)院藥品耗材費用占比（該指標=醫(yī)藥藥品耗材收入/總收入）約為60%，該指標自2012年開始基本逐步下降，2019年度已降至33.61%。

數(shù)據(jù)來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組

藥品耗材收入下降的同時，三明市醫(yī)院醫(yī)療服務型收入穩(wěn)步上升。2011年度，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務性收入為3.11元，2019年度已經(jīng)達13.31億元。

數(shù)據(jù)來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組

第二項醫(yī)改成果是醫(yī)生數(shù)量穩(wěn)步增長，平均工資穩(wěn)步上升。2011年度，三明市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量為12038人，2019年度已上升至17537人。2011年度，三明市22家醫(yī)院平均工資為4.22萬元/年，2019年度已上升至12.63萬元/年。

第三是門急診人數(shù)上升，住院人數(shù)上升，個人自付費用基本維持不變。2012年三明市22家縣級以上醫(yī)院入院人次為26萬人次，2019年上升至31.7萬人次；2012年三明市22家縣級以上醫(yī)院門急診人次為486萬人次，2019年上升至660.5萬人次。

2011年，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費用的個人自付部分為1818元，2019年上升至2063元；2011年，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費用為2194元，2019年下降至1818元。

此外，醫(yī)保基金也實現(xiàn)了長期結(jié)余。2010年和2011年，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分分別虧損1.43億元和2.08億元。從2012年開始，三明市的醫(yī)保基金開始實現(xiàn)結(jié)余，2012年至2019年累計實現(xiàn)結(jié)余7.14億元。

數(shù)據(jù)來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組

 

三明醫(yī)改的經(jīng)濟賬

“不可能三角”如何解決？在這個問題上，《每日經(jīng)濟新聞》記者通過對三明醫(yī)院、醫(yī)保基金、財政數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，得出的結(jié)論是：2012年度至2019年度，藥品耗材大幅降低了55.9億元至103.42億元；調(diào)整醫(yī)療服務價格，為醫(yī)院累計多增加了收入，這是醫(yī)生收入提高的來源；這兩點是三明醫(yī)改的紅利來源。

數(shù)據(jù)來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組、Wind

改革前，2001年度至2011年度，這11年里，三明的藥品耗材費用年均增速達17.18%。改革后，2012年至2019年這8年時間里，三明的藥品耗材費用年均增速僅為1.03%。2012年度至2019年度，全國的公立醫(yī)院藥品收入年復合增速為8.32%。

因此，按照兩個假設進行預測，如果三明不進行醫(yī)改，假設1：醫(yī)藥收入增速繼續(xù)按照過去的17%進行增長；假設2：醫(yī)藥收入按照全國平均增速進行增長。2019年，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院藥品耗材費用金額為11.02億元，按照假設1預測的結(jié)果為35.64億元，按照假設2預測的結(jié)果為19.23億元。也即，如果三明不進行醫(yī)改的話，2019年度三明的公立醫(yī)院藥品耗材費用將比實際多出8.21億元至24.62億元。

數(shù)據(jù)來源：三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組

按照假設1的預測結(jié)果，2012年度至2019年度，三明醫(yī)改節(jié)省的藥品耗材費用累計達103.42億元。按照假設2的預測結(jié)果，2012年度至2019年度，三明醫(yī)改節(jié)省的藥品耗材費用累計達55.9億元。

換句話說，正是由于三明的醫(yī)改，使得三明市藥品耗材費用在2012年度至2019年度節(jié)省了55.9億元至103.42億元。

2012年度至2019年度，三明市財政投入公立醫(yī)院約29.2億元；2015年度至2019年度，三明市財政補貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺s50億元，兩者合計約80億元。 

由于降低藥品價格虛高、讓醫(yī)院不再逐利、支付方式改革，2012年度三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；穑ńy(tǒng)籌部分）支出約4.4億元，2019年度為8.3億元，僅增長了約4億元。2012年度至2019年度，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分累計結(jié)余7.14億元。由于財政的投入支持，2015年度至2019年度，三明城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余2.9億元。

開源方面，新增了約80億元；節(jié)流方面，藥品耗材省下來了55.9億元至103.42億元，這就是三明醫(yī)改能夠?qū)崿F(xiàn)三方共贏的經(jīng)濟賬。

 

三明醫(yī)改的3.0階段

 

圖片來源：三明市醫(yī)療保障基金管理中心

在醫(yī)改的第三階段，三明建立了健康管護組織——總醫(yī)院，實現(xiàn)了縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)人財物一體化，醫(yī)保基金按人頭年度打包給健康管護組織。

蔣義貴向記者介紹，2017年三明在各區(qū)縣開始整合成立總醫(yī)院，形成針對慢性病的一體化管理，并直接對接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。“比如糖尿病、高血壓這些慢性病，醫(yī)生在村里面督導患者吃藥，哪個血壓控制得好不好，我村里面有多少這些病人，負責的村醫(yī)腦袋里面都很清楚。如果發(fā)現(xiàn)這個血壓高多少，用藥不行，村醫(yī)就直接報社區(qū)，社區(qū)服務中心有一個醫(yī)生就管這幾個村醫(yī)。市里面，也有專門管一個地區(qū)的醫(yī)生。”蔣義貴表示。

“患者和醫(yī)生通過微信群、電話溝通，能更好地管理患者健康。”蔣義貴認為，成立總醫(yī)院、醫(yī)生下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)這樣的管理方式能夠大大降低病人來回跑醫(yī)院的次數(shù)，同時也能夠及時控制病情進展。

此外，蔣義貴認為接下來需要做的是繼續(xù)引進人才。雖然三明在區(qū)域上對年輕人的吸引力不足，但三明市第一醫(yī)院也在積極努力應對。蔣義貴透露，所有新進入三明市第一醫(yī)院的醫(yī)生都是有編制的，醫(yī)生也不需要考慮收入的相關(guān)業(yè)績要求，只需要考慮如何治好患者，這是醫(yī)院的優(yōu)勢。

圖片來源：三明市醫(yī)療保障基金管理中心

詹積富也告訴記者，醫(yī)改3.0階段不僅提供治療，還要提供健康管護，醫(yī)防融合，提高老百姓的健康素養(yǎng)，讓所管護的人員少生病、遲生病、不生大病。

現(xiàn)在，第三階段的三明醫(yī)改以健康為中心。這就是當?shù)貫槭裁唇⒖傖t(yī)院的原因，“包括村衛(wèi)生所都是連起來的，是人財物一體的，能有效實現(xiàn)分級診療和健康教育”。詹積富表示：“我們把它稱為健康管護組織體系，同時這個體系與政府辦醫(yī)責任體系、醫(yī)療保障體系、健康績效考評體系，共同構(gòu)成了新時代健康保障體系，這就是我們踐行人民至上、生命至上、健康至上精神的實踐探索。”

記者手記丨  醫(yī)改“打壓藥價”與“藥品研發(fā)”兩者交集極低

記者在三明進行了大量的采訪，幾乎覆蓋了整個三明醫(yī)改的各種角色，有病人、醫(yī)生、醫(yī)院主任、院長、三明醫(yī)改組成員、三明市副市長、醫(yī)改操盤手詹積富等等。

事實上，醫(yī)療問題在全球范圍內(nèi)都是個通用難題。因為伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，原來束手無策的疾病有了新的治療手段，這種進步并非是單點式的，而是全面性、普遍性的進步。

而反過來，就是要求“錢多”。無論是藥品研發(fā)人員還是臨床醫(yī)生，都是專業(yè)性極強的，都需要接受長時間的教育。因此，他們要求高待遇也是相當合理的。

當以資本和人才投入帶動藥品技術(shù)進步的循環(huán)形成后，一個國家的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)就邁向了研發(fā)不斷進步的正軌。代價就是醫(yī)保基金需要支付巨額醫(yī)藥費用，美國就是這樣，美國的人均醫(yī)療支出位列全球第一，而且遠超其他歐美國家，其中很重要的一部分就是拿去給了藥企做研發(fā)費用。

似乎“醫(yī)保基金”與“藥企研發(fā)”之間的難題根本無解。藥價壓太狠了，會挫傷藥企積極性；而藥價太貴了，又會導致醫(yī)?；鹛澘?。

事實上，很多人沒搞明白的是，醫(yī)改前，特別是帶量采購前，絕大多數(shù)的藥品根本不涉及研發(fā)。三明的解決方案，就是一方面壓低這些充分競爭的藥品價格；一方面以財政補貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹?/span>

對于充分競爭的藥品，其價格虛高并非源于研發(fā)投入，而是灰色地帶產(chǎn)生的尋租費用，這部分要堅決遏制。針對企業(yè)真正的獨家創(chuàng)新藥，事實上不大可能、也沒必要壓低價格。另外就是城鄉(xiāng)居民不比城鎮(zhèn)職工，沒有穩(wěn)定的收入，這部分人的醫(yī)?；疬€需財政補貼一些。

記者：劉林鵬 趙李南

（實習生黃紀元對本文亦有貢獻）

攝影/制圖：趙李南

編輯：張海妮

視頻編輯：祝裕

視覺：帥靈茜

排版： 張海妮 馬原