每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳旭    

4月22日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“意見(jiàn)”）。

意見(jiàn)提出，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。這些費(fèi)用原來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶解決。

與此同時(shí)，個(gè)人賬戶也迎來(lái)改革。意見(jiàn)提出，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

此外，個(gè)人賬戶使用范圍也得到拓寬，可以家庭共濟(jì)，意見(jiàn)對(duì)共濟(jì)的范圍也進(jìn)行了明確。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫在22日舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上表示，通過(guò)將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來(lái)增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

可為退休人員減輕門診費(fèi)負(fù)擔(dān)近千億元

職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。

陳金甫表示，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問(wèn)題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用，另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。

對(duì)此，建立門診共濟(jì)保障制度尤為重要。意見(jiàn)提出，建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見(jiàn)病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

同時(shí)，根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

這對(duì)老年群體就醫(yī)來(lái)說(shuō)尤其是重大利好。

國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東表示，老年人的慢性病、特殊疾病的發(fā)生率、發(fā)病率比較高，這部分人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)要比年輕人高很多。這次健全門診保障機(jī)制，專門提出要進(jìn)一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病保障加強(qiáng)了，這對(duì)老年人來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常大的利好。在改革過(guò)程中，這部分人群受益程度會(huì)更大，受益面更廣。

值得注意的是，意見(jiàn)提出，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

“當(dāng)改革落地之后，門診保障機(jī)制全部實(shí)施的時(shí)候，我們初步估算，這一項(xiàng)制度可以為退休人員減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)將近1000億元。”樊衛(wèi)東說(shuō)。

個(gè)人賬戶允許家庭成員共濟(jì)

意見(jiàn)提出，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

陳金甫指出，這可以極大的提高基金的使用效率。從整個(gè)測(cè)算情況來(lái)看，這項(xiàng)改革之前，比如說(shuō)2020年按照統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計(jì)，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余1萬(wàn)億元。換句話說(shuō)，這1萬(wàn)億是別人不能使用的，部分地區(qū)積累比較高，而有的地區(qū)積累不足。

通過(guò)這次改革以后，當(dāng)期會(huì)有2000億元的基金用于加強(qiáng)門診保障，這筆錢就可以當(dāng)期變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的基金投入，這筆基金可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和支持醫(yī)療資源利用。

陳金甫表示，這既是基金使用效率上的激活和提升，也是基金的“騰籠換鳥”。如果建立門診統(tǒng)籌時(shí)需要再去增加基金，一方面?zhèn)€人要多繳費(fèi)，另一方面企業(yè)單位要多繳費(fèi)，對(duì)整個(gè)經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)還是比較重。通過(guò)制度“騰籠換鳥”以后，不新增繳費(fèi)，在現(xiàn)有的條件下實(shí)施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能，應(yīng)該說(shuō)是一個(gè)比較好的改革舉措。

另一方面，個(gè)人賬戶允許家庭成員共濟(jì)備受大眾關(guān)注。意見(jiàn)指出，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

同時(shí)，個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

陳金甫表示，個(gè)人賬戶的存量基金使用范圍放寬了、激活了，但是有定向項(xiàng)目、定向人群，等于說(shuō)是擴(kuò)大了小共濟(jì)的范圍，激活了基金的使用，體現(xiàn)了制度本身的人文關(guān)懷。

不過(guò)，個(gè)人賬戶也不完全是個(gè)人隨意使用或者是無(wú)限擴(kuò)大范圍。意見(jiàn)明確，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

封面圖片來(lái)源：新華社