每經(jīng)編輯 杜宇

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》（以下簡稱《通知》），針對部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收參保患者、強制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開“長期處方”等不合理限制，醫(yī)保部門將開展一次集中排查清理活動。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司相關(guān)負責(zé)人表示，近年來，國家醫(yī)保局按照黨中央國務(wù)院要求，以人民健康為中心，大力推進制度、機制和管理服務(wù)方式改革，出臺一系列便民、利民政策措施，參保群眾獲得感不斷增強。然而仍有部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收參保患者、強制患者中途出院、拒絕為符合條件的慢病患者開“長期處方”等，理由是醫(yī)保總額不足、醫(yī)保規(guī)定住院天數(shù)上限、開藥天數(shù)上限等。這些問題，直接影響參保群眾的獲得感。但從醫(yī)保局核查情況看，絕大多數(shù)情況下當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門要么并無此類規(guī)定，要么僅僅是照搬了其他相關(guān)部門的有關(guān)規(guī)定。

根據(jù)群眾反映以及前期調(diào)研情況，本次排查重點聚焦群眾最為關(guān)心的三類問題：

一是住院醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預(yù)算/總額控制不科學(xué)不規(guī)范且缺乏合理調(diào)整機制，以及是否存在對患者住院天數(shù)作出具體限制，導(dǎo)致推諉病人、分解住院等情況。

二是門診醫(yī)療服務(wù)方面。是否存在醫(yī)保對參?；颊哂盟幰?guī)定具體天數(shù)或金額上限，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不能或不便于開具長期處方。

三是醫(yī)保考核管理精細化方面。是否存在醫(yī)保直接搬用有關(guān)部門管理指標(biāo)作為醫(yī)保部門管理指標(biāo)，如住院、門診次均費用、藥占比等，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)及參保人員誤認為是醫(yī)保部門的管理規(guī)定。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得分解住院，不得分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得分解項目收費等。此外，《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。對于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補償。

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針對此次排查，《通知》對具體工作提出要求，要精準(zhǔn)分析問題，明確問題原因，做到三個明確：明確問題的性質(zhì)，厘清是制度層面的問題，如制度上存在不合理限制，相關(guān)制度政策不配套不協(xié)調(diào)等；還是工作層面的問題，如政策不落實、政策執(zhí)行變樣等；或是醫(yī)療機構(gòu)或其工作人員的違法違規(guī)、欺詐騙保問題。明確問題的層級，厘清是國家或省級還是統(tǒng)籌地區(qū)的問題。明確問題的主體，厘清是醫(yī)保部門的問題，還是其他部門的問題，或是醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行中的問題。

《通知》要求，要針對性逐一限時解決問題。對于醫(yī)保部門的問題，屬于制度政策的，要立即著手制度政策改革完善；屬于工作不落實或執(zhí)行走樣的，要立即整改落實糾偏。屬于省級醫(yī)保部門責(zé)任的，省級醫(yī)保部門要抓緊研究，限時完善政策措施；屬于國家醫(yī)保局責(zé)任的，要形成書面意見上報；屬于其他部門或醫(yī)療機構(gòu)的問題，要向社會作好解釋，并立即準(zhǔn)確向相關(guān)部門反映，提出意見建議。屬于違法違規(guī)甚至欺詐騙保的，要加強基金監(jiān)管，加大查處曝光力度。

按照《通知》部署，排查工作分三個階段進行。一是2022年12月底前，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門開展自查自糾，形成問題清單，根據(jù)具體情況逐一落實整改措施。二是2023年1月31日前，省級醫(yī)保部門匯總?cè)∏闆r，形成全省排查和取消醫(yī)保合理限制的整改情況報告。三是2023年2月底前，國家醫(yī)保局開展工作督導(dǎo)和調(diào)度，通過多種渠道了解各地排查及整改實際情況，進行工作總結(jié)。對有突出成效的地區(qū)予以表揚和肯定，對未解決實際問題、走過場的地區(qū)進行通報批評。

圖片來源：國家醫(yī)保局官方微信號

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