每經(jīng)編輯 何小桃 蓋源源    

2022年12月31日，《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》正式印發(fā)，2月1日起，武漢市正式實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，武漢市職工門診治療費(fèi)用將納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，報(bào)銷比例從50%起步，并同步調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法。

近日，武漢此次改革相關(guān)話題引發(fā)討論。

據(jù)財(cái)新網(wǎng)報(bào)道，2月9日上午，武漢市醫(yī)保局回應(yīng)稱，這次個(gè)人賬戶改革面向全體職工參保人員，包含事業(yè)單位和公務(wù)員，“網(wǎng)上流傳的公職人員不受影響是謠言，他們的錢往往是減少最多的”。針對(duì)近日退休人員的輿論反應(yīng)，其解釋，改革根據(jù)國家的大政方針部署，肯定繼續(xù)推進(jìn)，后續(xù)政策將進(jìn)一步優(yōu)化，探索向藥店延伸，讓參保人在藥店買藥進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

在職職工普通門診統(tǒng)籌

最高支付限額為3500元

 

武漢市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，主要涉及三項(xiàng)內(nèi)容：

第一項(xiàng)

武漢市將建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，將職工醫(yī)保參保人普通門診治療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，報(bào)銷比例從50%起步。

按照《通知》，武漢市在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 統(tǒng)籌基金支付比例確定為80%，以鼓勵(lì)參保人在基層就近首診，緩解大醫(yī)院“就醫(yī)難”的問題。同時(shí)，考慮到退休人員患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，退休人員報(bào)銷比例達(dá)到84%，“體現(xiàn)報(bào)銷政策向退休人員傾斜”。

在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為3500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為4000元。

第二項(xiàng)

調(diào)整醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法。《通知》明確，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入由原來的單位繳費(fèi)的一定比例和個(gè)人繳費(fèi)的全部，轉(zhuǎn)變?yōu)橹粍澣雮€(gè)人繳費(fèi)部分。武漢市退休人員個(gè)人賬戶將按照2021年養(yǎng)老金平均水平2.5%劃入。此外，參加武漢市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予補(bǔ)助，退休后參照用人單位退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入金額的80%給予門診和購藥補(bǔ)助。

改革個(gè)人賬戶劃入比例后，增加的資金全部進(jìn)入武漢市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金。“個(gè)人賬戶的已有積累部分仍歸個(gè)人所有，不受影響。”

第三項(xiàng)

個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。個(gè)人賬戶可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用。同時(shí)，探索個(gè)人賬戶用于本人以及配偶、父母、子女相關(guān)個(gè)人繳費(fèi)。

起付線：在職職工為700元/年

退休人員為500元/年

 

根據(jù)政策規(guī)定，武漢市在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)（即“起付線”）為700元/年、退休人員為500元/年。

“起付線”是參保人首先需要自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬粚?duì)超過這一額度的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷。

一個(gè)自然年度內(nèi)，職工一次或多次在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，在醫(yī)保相關(guān)目錄范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過對(duì)應(yīng)人員類別的起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保就會(huì)開始報(bào)銷。“并不是每次都需要個(gè)人承擔(dān)起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，而是多次累計(jì)計(jì)算。”

舉例說明：

退休職工A在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（后稱醫(yī)療費(fèi)用）400元，未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

A第二次在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用400元，前兩次就診時(shí)，自付達(dá)到我市退休職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)500元（第一次400元+第二次400元=800元），醫(yī)保開始啟動(dòng)報(bào)銷。

按退休人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例計(jì)算，即可報(bào)銷：（800-500）元*84%=252元。

本年度內(nèi)，A第三次及以后在武漢市公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院就診，不需要再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，直接按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

A在本年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；饒?bào)銷達(dá)到限額4000元時(shí)，不再支付。

個(gè)人賬戶劃入少了，吃虧了？

武漢市醫(yī)保局回應(yīng)

2月9日上午，武漢市醫(yī)保局發(fā)布《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》政策解讀。

問題1：為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革？

答：和全國城市一樣，我市職工醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障機(jī)制。在此之前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，全市60%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中；另一方面，退休和患病群眾的個(gè)人賬戶結(jié)存不夠使用，門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)）的部署要求，我市制定實(shí)施《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，主要目的是解決參保職工的門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

這次改革的主要特點(diǎn)：一是保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用。二是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，切實(shí)幫助有就醫(yī)需要的參保職工。比如在職人員普通門診統(tǒng)籌支付限額為3500元，退休人員為4000元，而在此之前不享受這項(xiàng)保障。三是強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力，在人口老齡化、就醫(yī)需求持續(xù)增長的大趨勢(shì)下，更有利于保障參保職工的權(quán)益。

問題2：實(shí)施門診保障方式改革，對(duì)參保職工的保障提升體現(xiàn)在哪些方面？

答：第一，提升了職工醫(yī)?；ブ矟?jì)功能。門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，之前不能報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特別是身患慢性病的參保職工，實(shí)際獲益金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過個(gè)人賬戶減少金額。

第二，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)。改革前，個(gè)人賬戶只能由參保職工本人使用。改革后，個(gè)人賬戶的使用范圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特別是身體健康的參保職工可以用本人賬戶支付子女、父母的就醫(yī)購藥費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金“社會(huì)大共濟(jì)”基礎(chǔ)上，又增加了個(gè)人賬戶“家庭小共濟(jì)”。

第三，拓展了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。改革后，參保職工除了可以用個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和藥店買藥發(fā)生的費(fèi)用外，還可以用個(gè)人賬戶為配偶、父母、子女等支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍將更廣。

問題3：有參保職工稱改革后“個(gè)人賬戶劃入少了，吃虧了”，對(duì)此怎么看？

答：改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶劃入會(huì)減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當(dāng)于用個(gè)人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革后統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對(duì)參保職工的支付能力更強(qiáng)，對(duì)病種的保障更全。

例如：參保人李某，在職職工，30歲，年收入10萬元，患有頸椎病，在某二級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用3600元，如按照門診統(tǒng)籌政策，除去門檻費(fèi)700元，按二級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，可報(bào)銷（3600-700）元*60%=1740元。雖然李某個(gè)人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。

參保人王某，在職職工，51歲，年收入8萬元，患有慢性膽囊炎，在某一級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用4900元，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)700元，按一級(jí)醫(yī)院80%的報(bào)銷比例，可報(bào)銷（4900-700）元*80%=3360元。雖然王某個(gè)人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。

參保人周某，退休人員，68歲，年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個(gè)人賬戶每年劃入2400元?；加心X梗，在某三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用7150元，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)500元，按三級(jí)醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，即可報(bào)銷（7150-500）元*60%=3990元。雖然周某改革后個(gè)人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

問題4：門診保障方式改革后，參保職工在藥店購藥是否方便？

答：改革后，參保職工在藥店購藥不受影響。改革提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是方便患者就近報(bào)銷，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第一，參保職工個(gè)人賬戶余額，和以前一樣，可以在任何一家定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。

第二，參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店購買國家談判藥品也可以享受報(bào)銷待遇。

第三，配套系統(tǒng)完善后，參保職工還可以憑定點(diǎn)醫(yī)院外配處方在符合條件的定點(diǎn)藥店享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇。

問題5：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度建立之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將提供哪些便民服務(wù)？

答：第一，開設(shè)便民門診。為配合改革，全市544家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開設(shè)便民門診，免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的個(gè)人支付部分。

第二，優(yōu)化就診舉措。在對(duì)65周歲以上老年人免收普通門診掛號(hào)費(fèi)的基礎(chǔ)上，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年人就診綠色通道，可以為符合條件的慢性病患者開具3個(gè)月的處方。

第三，推進(jìn)線上診療。鼓勵(lì)醫(yī)生為復(fù)診患者在線開具部分常見病、慢性病處方。

第四，做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務(wù)，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點(diǎn)人群健康服務(wù)水平。

問題6：后期武漢還將出臺(tái)哪些相關(guān)配套惠民醫(yī)保政策？

答：第一，增加職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，將更多符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌范圍，讓參保職工有更多就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇。

第二，增加醫(yī)保門診慢性病特殊疾病保障病種，將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種。

第三，完善日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷政策，目前門診23種日間手術(shù)可以醫(yī)保報(bào)銷，下步還將不斷增加報(bào)銷病種數(shù)量。

第四，推行電子處方流轉(zhuǎn)，參保職工可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子處方，直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購藥，享受門診統(tǒng)籌基金支付待遇。

下一步，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政等部門將不斷深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革配套措施，確保參保職工看病購藥更方便、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分、獲得感更強(qiáng)。

編輯|何小桃 杜恒峰 蓋源源

校對(duì)|孫志成

封面圖片來源：新華社，圖文無關(guān)

每日經(jīng)濟(jì)新聞綜合武漢市醫(yī)保局、極目新聞、長江日?qǐng)?bào)、財(cái)新網(wǎng)