每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 陳俊杰 統(tǒng)籌編輯 易啟江    

近期，國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院發(fā)布了2016年中國惡性腫瘤流行數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集截止時(shí)間為2019年8月31日，包含了31個(gè)省（區(qū)、市）的數(shù)據(jù)，覆蓋3.8億人。

與以往不同，該報(bào)告首次公布了各省份主要癌譜流行情況。其中，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2位及第4位，多數(shù)患者在就診時(shí)已處于中晚期。

4月26日，國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院防癌科副主任張凱做客《每日經(jīng)濟(jì)新聞》癌癥防治名醫(yī)會客廳。張凱表示，結(jié)直腸癌是一種“富貴病”，在中國的流行呈現(xiàn)出城市化趨勢，雖然結(jié)腸鏡篩查是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到人群參與度低、腸鏡醫(yī)師資源緊張，未來結(jié)直腸癌的防治仍需采取序貫篩查策略，加大科普宣傳。

“在（結(jié)直腸癌）篩查這方面，我們還只是一個(gè)考20分、30分的學(xué)生，離60分很遠(yuǎn)，做點(diǎn)什么都能進(jìn)步。”張凱說。

結(jié)直腸癌是種“富貴病”

根據(jù)張凱援引的數(shù)據(jù)，2020年，中國有超過55萬人新患結(jié)直腸癌，占中國新確診癌癥人數(shù)的12.2%，超過28萬人死于結(jié)直腸癌，占中國癌癥死亡人數(shù)的9.5%；全球有193萬人新患結(jié)直腸癌，94萬人死于結(jié)直腸癌，前者僅次于乳腺癌、肺癌，后者僅次于肺癌。

這意味著，結(jié)直腸癌已經(jīng)成為中國以及全球最常見的惡性腫瘤之一。在中國，每8位癌癥患者中至少有1位是結(jié)直腸癌，幾乎每10個(gè)因癌癥死亡病人中就有1個(gè)是結(jié)直腸癌。

未來，這一形勢還將更加嚴(yán)峻。張凱預(yù)計(jì)，隨著胃癌、肝癌、食管癌、宮頸癌等排名在結(jié)直腸癌之前的惡性腫瘤發(fā)病率或死亡率下降，國內(nèi)結(jié)直腸癌的防治任務(wù)會更重。

目前，結(jié)直腸癌在中國的流行呈現(xiàn)出城市化趨勢。無論是結(jié)直腸癌的發(fā)病率還是死亡率，城市均遠(yuǎn)高于農(nóng)村，分別為69.93%比30.07%和66.25%比33.75%。

但令人寬慰的是，早篩策略的普及方向是從城市人群向農(nóng)村人群逐漸推廣，前者的早篩意愿強(qiáng)于后者。張凱表示，盡管“約9成癌癥沒有早期發(fā)現(xiàn)手段，9成以上的癌癥沒有明確的癌前病變”，但幸運(yùn)的是，結(jié)直腸癌滿足早診篩查的三要素，即可識別的目標(biāo)人群（高發(fā)人群）、確切的篩查手段和技術(shù)、合理的篩查間隔。

從高發(fā)人群看，結(jié)直腸癌是一種“富貴病”，相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括大魚大肉，抽煙酗酒，久坐、運(yùn)動少，睡眠少、壓力大、飲食不規(guī)律、遺傳等。由于這些因素難以一一厘清，所以各國在大規(guī)模篩查時(shí)，往往將達(dá)到一定年齡（國內(nèi)是40歲以上）的城市人群作為高危人群。

從確切的篩查手段看，現(xiàn)有的結(jié)直腸癌早檢技術(shù)手段多樣，大致可以分為兩類，一類是結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡等有創(chuàng)檢查，另一類是糞便潛血檢測（FOBT）、多靶點(diǎn)FIT-DNA檢測，血液SEPT9甲基化、多基因甲基化檢測。其中，結(jié)腸鏡篩查是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。

從篩查間隔看，腺瘤是結(jié)直腸癌主要的癌前病變，占比為85%~90%，而從癌前病變發(fā)展到癌，需要經(jīng)歷5~10年，其中小腺瘤到早期腺癌的時(shí)間是結(jié)直腸癌的黃金篩查窗口，可通過腸鏡下切除或手術(shù)切除，不復(fù)發(fā)或5年生存率超過90%，治療費(fèi)用較低。

“一只腸鏡打天下”不現(xiàn)實(shí)

考慮到國人對有創(chuàng)檢測手段的抗拒以及民族文化的差異，張凱認(rèn)為美國結(jié)腸鏡篩查的高普及率難以在國內(nèi)復(fù)刻。

張凱回憶稱，他曾在2012年至2018年時(shí)負(fù)責(zé)過國內(nèi)某重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，最初3年，團(tuán)隊(duì)制定了18個(gè)城市、18萬人的結(jié)直腸癌高危人群篩查工作，計(jì)劃免費(fèi)提供問卷調(diào)查以及結(jié)腸鏡篩查服務(wù)，最終比較配合的只有2.5萬多人，愿意進(jìn)入大三甲醫(yī)院接受免費(fèi)的結(jié)腸鏡檢查，團(tuán)隊(duì)大約86%的動員工作打了水漂。

除了認(rèn)識問題，目前國內(nèi)結(jié)腸鏡篩查還受結(jié)腸鏡數(shù)量、篩查質(zhì)量制約。“我們沒有那么多的（結(jié)直腸）鏡子，有結(jié)腸鏡篩查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也不夠，所以雖然結(jié)腸鏡篩查是金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)在兩頭都存在一定的問題。”張凱打了個(gè)比喻，“就像打牌一樣，我們沒有那么多大小王，所以順序上得往后放一放，結(jié)腸鏡只能放在最后的關(guān)鍵時(shí)刻。”

具體來說，目前國內(nèi)結(jié)直腸癌篩查采用序貫篩查策略，這一策略也被大多數(shù)歐洲國家和日本采納，即將無創(chuàng)檢測作為結(jié)腸鏡精查的前置檢查，首先通過無創(chuàng)的癌特異性指標(biāo)抓出真正的高危人群，然后再讓這部分人群去做腸鏡精查，從而提高早檢的普及度和腸鏡的陽性率。

張凱建議，推薦規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查作為伺機(jī)性篩查精查手段。無異常者篩查間隔時(shí)間不應(yīng)超過10年。一級親屬家族史者建議50歲開始篩查，以后每5年一次。低風(fēng)險(xiǎn)腺瘤史者在治療后的5~10年內(nèi)復(fù)查腸鏡，高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤史者在治療后的3年內(nèi)復(fù)查腸鏡。

“我經(jīng)常和發(fā)現(xiàn)高級別腺瘤的病人說‘恭喜’，為什么？因?yàn)楦呒墑e瘤變在5年之內(nèi)癌變的可能性遠(yuǎn)超50%，高達(dá)70%甚至更多。我們通過主動檢查發(fā)現(xiàn)以后把它切掉了，這叫癌前阻斷。所以你避免了一次惡性腫瘤的侵襲，它都沒有威脅你生命的機(jī)會，這是一件多么幸運(yùn)的事情。”

早篩提升空間仍巨大

張凱認(rèn)為，在健康、無癥狀階段，國內(nèi)絕大多數(shù)人還不會主動前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受有創(chuàng)檢查。未來，結(jié)直腸癌或者癌前病變的主動發(fā)現(xiàn)率還會維持在較低水平。但令人鼓舞的是，近年來結(jié)直腸癌的早篩技術(shù)進(jìn)展特別顯著，尤其是基于糞便或血液的分子檢測進(jìn)展令人欣喜。

“如果從國內(nèi)首個(gè)結(jié)直腸癌早篩產(chǎn)品獲批算起，行業(yè)發(fā)展也不過3年時(shí)間，但從單靶點(diǎn)到雙靶點(diǎn)、多靶點(diǎn)的基于糞便DNA檢測產(chǎn)品越來越多，基于甲基化的、二代測序的產(chǎn)品層出不窮，行業(yè)已經(jīng)從藍(lán)海變成紅海，目前結(jié)直腸癌的早篩產(chǎn)品比任何腫瘤加起來還多。”

對于結(jié)直腸癌早篩的前景，張凱充滿信心。他表示，結(jié)直腸癌和宮頸癌是世界上最適合篩查的兩種腫瘤，目前宮頸癌的篩查已經(jīng)取得了顯著的成績，很可能成為第一個(gè)被人類“消滅”的癌癥，結(jié)直腸癌成為第二個(gè)被人類“消滅”的癌癥是可期的。

而且，中國結(jié)直腸癌篩查的起點(diǎn)比較低，潛力很大。“一個(gè)考80分的學(xué)生，想提高很難，但在（結(jié)直腸癌）篩查這方面，我們還只是一個(gè)考20分、30分的學(xué)生，離60分很遠(yuǎn)，做點(diǎn)什么都能進(jìn)步……提高知曉率，提高技術(shù)應(yīng)用率，抓緊醫(yī)生培訓(xùn)，每個(gè)環(huán)節(jié)都有成長空間。”

另外，張凱表示手術(shù)放療及藥物治療結(jié)直腸癌的效果都不錯，內(nèi)鏡治療大行其道——這是因?yàn)?，早期的侵犯深度可控的結(jié)直腸腺瘤和早期結(jié)直腸癌可以通過結(jié)直腸鏡直接切除，給病人造成的創(chuàng)傷微小。

而術(shù)前同步放化療+手術(shù)+輔助化療的治療策略仍是中低位局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。張凱提醒稱，局部晚期的結(jié)直腸癌患者的個(gè)體化治療一定要聽從主管醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的安排，先接受化療或靶向治療、生物免疫治療，等病灶縮小以后再做手術(shù)，治療效果會增加。

“如果患者結(jié)直腸已經(jīng)出現(xiàn)了早期外侵，那么術(shù)前不放療，術(shù)后也要放療，這叫‘背著扛著一樣沉’；但是對于局部晚期的結(jié)直腸癌，術(shù)前放療的患者生存率又比術(shù)后放療高了十幾個(gè)百分點(diǎn)，所以其實(shí)術(shù)前放療是好的，但很多患者及家屬急于手術(shù)，并不理解。”張凱說。

封面圖片來源：新華社