每經(jīng)記者 金喆  林姿辰    每經(jīng)編輯 陳俊杰    

醫(yī)藥反腐風暴正勁時，涂宏鋼寫了一篇文章，希望為絕大多數(shù)普通臨床醫(yī)生和醫(yī)藥代表發(fā)聲，消除不必要的誤會。據(jù)他觀察，一直以來，百姓對醫(yī)生群體的看法普遍存在一些誤區(qū)，比如醫(yī)生是不是都是高收入群體；醫(yī)生給人看病，是不是總惦記患者口袋里的錢。

涂宏鋼在醫(yī)藥行業(yè)有相當豐富的閱歷。他當過10多年醫(yī)生，后來辭職下海，創(chuàng)辦無錫醫(yī)庫軟件科技有限公司，同時他還是醫(yī)藥圈的初代網(wǎng)紅，他的ID“Dr.2”經(jīng)常出現(xiàn)在行業(yè)論壇。

“這次醫(yī)藥反腐的輿論出圈了。”涂宏鋼對《每日經(jīng)濟新聞》記者說，他在行業(yè)內(nèi)20多年，這次尤其不一樣，無論走到哪里，人們都在討論醫(yī)藥反腐，個別醫(yī)藥代表、醫(yī)生、主任的腐敗事件釘在熱搜榜，成為人們的談資。

大家都關(guān)注醫(yī)藥反腐自然是好事，隨著本輪高強度的反腐工作推進，醫(yī)藥行業(yè)會迎來“凈化”。但他也擔心，有些醫(yī)生貪腐的案例被放大后，會讓醫(yī)藥代表、醫(yī)生和學術(shù)會議被污名化、符號化。

中央電視臺知名新聞評論員、主持人白巖松也公開表示，衛(wèi)健委強調(diào)，最近正在進行的醫(yī)藥反腐針對的是關(guān)鍵少數(shù)和關(guān)鍵崗位，不能讓絕大多數(shù)醫(yī)師感受到委屈，甚至被污名化……希望醫(yī)療領(lǐng)域改革更有力度，讓醫(yī)生們的收入在陽光下日益提高。

多地相繼出招，“最嚴”反腐盯緊“關(guān)鍵少數(shù)”

醫(yī)藥反腐的號角吹響半月，多地市場監(jiān)管部門相繼出招。8月18日，黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)相關(guān)部門均表示，公開征集醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂線索。最近一個月，北京、內(nèi)蒙古、海南、山西、浙江等多地衛(wèi)健委陸續(xù)在官網(wǎng)公布舉報電話，明確推進醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。

8月16日，國家衛(wèi)健委發(fā)布三千字長文詳解醫(yī)藥反腐，文章稱：反腐已在醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)形成廣泛共識，集中整治的各項工作正在穩(wěn)步開展。下一步，集中整治工作將根據(jù)總體安排。加大對典型問題處置及通報力度，確保整治工作成效。

“最嚴”反腐風暴下，醫(yī)、藥兩端都在震動。據(jù)中新網(wǎng)不完全統(tǒng)計，截至8月17日，今年全國已有超過180名醫(yī)院院長、書記被查，從實力雄厚的三甲醫(yī)院到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位都是醫(yī)藥反腐的發(fā)力點。

醫(yī)生、醫(yī)藥代表、藥企各方謹慎觀望，也有人主動投案。8月17日，根據(jù)中共雅安市紀委微信公眾號“清風雅語”通報，雅安市中醫(yī)醫(yī)院黨委委員、副院長譚慧涉嫌嚴重違紀違法，主動投案，經(jīng)雅安市紀委監(jiān)委指定管轄，雅安市雨城區(qū)紀委監(jiān)委正對其進行紀律審查和監(jiān)察調(diào)查。

轉(zhuǎn)行半年的前醫(yī)藥代表李森（化名）告訴記者，國家衛(wèi)健委提到的“全面覆蓋”“聚焦重點”“關(guān)鍵崗位”“關(guān)鍵少數(shù)”意味著國家已經(jīng)就本次醫(yī)藥反腐畫了重點，而且下筆比往常更重。他不禁想起今年4月家鄉(xiāng)醫(yī)院“一把手”被直接帶走一事，原來那不是特殊情況，而是山雨欲來。

此前的一些腐敗案例顯示，有醫(yī)院院長為自己創(chuàng)造了會上“一言堂”、花錢“一支筆”、用人“一句話”、決策“一揮手”的環(huán)境，“一把手”甚至變成了“一霸手”。有些醫(yī)院“拔出蘿卜帶出泥”，出現(xiàn)一、二把手以及重點科室負責人接連被查的“塌方式”腐敗。

國家衛(wèi)健委在最近的相關(guān)問答中明確回應(yīng)，針對“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位的腐敗問題進行重點突破，對重點問題、典型案件進行調(diào)查核實、處置處理、通報剖析，形成全國性集中整治醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的高壓態(tài)勢。

中國新聞網(wǎng)發(fā)表評論稱，需要明確的是，強化對“關(guān)鍵少數(shù)”的監(jiān)督，目的是清除影響醫(yī)藥領(lǐng)域健康發(fā)展的“黑手”，而不是捆住擔當實干者的雙手，更不會導(dǎo)致什么“醫(yī)療系統(tǒng)崩潰”。一個良性健康、行穩(wěn)致遠的醫(yī)藥衛(wèi)生體系，絕不能靠“潛規(guī)則”甚至違法違紀行為來維持運轉(zhuǎn)。只有刮骨療毒、猛藥去疴，才能還兢兢業(yè)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員更加陽光體面的收入，還醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)更加風清氣正的發(fā)展環(huán)境，才能構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，強化“尊醫(yī)重衛(wèi)”的社會風尚，人民群眾健康權(quán)益才能得到更加充分而可靠的保障。

“查處的院長、科主任與藥械企業(yè)的數(shù)量和力度都是空前的。”涂宏鋼說，很多查處都是從末端抓起，反腐的本質(zhì)是從源頭切掉利益驅(qū)動，而腐敗的核心動力，來自于醫(yī)生、主任還有院長從藥械的招標、進院和處方的自由裁量權(quán)獲得利益分配，通過利益驅(qū)動來扭曲真實的臨床處方行為。他預(yù)計，醫(yī)療機構(gòu)反腐中涉及的關(guān)聯(lián)企業(yè)將成為反腐的下一站。

不能讓絕大多數(shù)醫(yī)生、醫(yī)藥代表污名化

對于李森等靠近醫(yī)藥代表的人，他們看到巨大金額和桃色細節(jié)的反腐案例，心情是復(fù)雜的。一方面，他們也覺得“林子大了什么鳥都有”，有些報道中同行“走偏門”的辦法自己之前都沒有聽說過；但另一方面，他們被評論區(qū)的惡意困擾。

在醫(yī)藥代表這一行待了十多年的劉洋認為目前的輿論認知存在偏差，“假設(shè)100個醫(yī)生或者100個醫(yī)療代表里有99個都是好的，但只要有1個不好的被廣泛報道，大家都認為所有或大多數(shù)人都是不好的。”李森也發(fā)現(xiàn)“很多網(wǎng)友會非黑即白地討論一些事”。

涂宏鋼也不希望看到這種情緒擴散開來，他寫了一篇文章，標題是《不應(yīng)該妖魔化醫(yī)藥代表和污名化學術(shù)會議！》，被很多圈內(nèi)人轉(zhuǎn)發(fā)。在這篇文章中，涂宏鋼提出了三點，一是醫(yī)藥代表是列入《職業(yè)分類大典》的正當職業(yè)，二是親身感受多數(shù)醫(yī)藥代表都是正直、謙虛好學的，三是學術(shù)會議由企業(yè)贊助在全世界通行，符合行業(yè)規(guī)則。

他覺得藥企與醫(yī)務(wù)人員的正常交流非常有必要，不是所有學術(shù)會議都是利益輸送，醫(yī)藥代表也不是洪水猛獸。這些交流不只是藥企需要推銷產(chǎn)品，醫(yī)學在不斷發(fā)展創(chuàng)新，醫(yī)務(wù)人員需要了解如今有哪些新藥、新儀器出現(xiàn)，能對患者的治療帶來哪些改變。這就需要有與藥企交流的機會。另一方面，很多醫(yī)藥創(chuàng)新也需要從臨床實踐里尋找方向、靈感。

醫(yī)藥代表是舶來品，在海外已有40多年歷史，總體來說是一份高尚而體面的職業(yè)，它的核心任務(wù)是“傳遞藥品信息、收集臨床反饋”，是連接醫(yī)生、醫(yī)院和制藥企業(yè)的重要紐帶。中國醫(yī)師協(xié)會副會長蔡忠軍曾形象地比喻說：“醫(yī)生是戰(zhàn)士，藥品是武器，醫(yī)藥代表就是解釋、說明、宣傳、推廣甚至協(xié)助你使用武器的人。

《檢察風云》2017年第18期一篇文章寫道，據(jù)統(tǒng)計，美國臨床醫(yī)生新藥知識的73%來源于醫(yī)藥代表的講解，醫(yī)藥代表要對藥品使用中出現(xiàn)的意外情況及時進行處理，把醫(yī)生用藥的臨床狀況，如藥物的不良反應(yīng)信息和治療范圍的變化等反應(yīng)給藥企，然后組織一些學術(shù)研討會，讓醫(yī)學專家對藥品進行鑒定，并提出改良建議。美國食品與藥品管理局(FDA)收到的藥品不良反應(yīng)報告中，90%以上是通過醫(yī)藥代表收集來的。

在我國，“醫(yī)藥代表”在競爭中慢慢有了變化，與之對等的標簽都是“低端、暴利、隱秘”等負面詞語，久而久之，大眾對醫(yī)生也產(chǎn)生“收紅包、吃回扣”的聯(lián)想，對醫(yī)藥代表和醫(yī)生群體之間的正?；佑辛?ldquo;商業(yè)賄賂”的刻板印象。

但最開始時，它并不是這樣，現(xiàn)在人們腦海中的醫(yī)生“腐敗”畫像也不是真實情況。涂宏鋼說起一個例子，上世紀外資藥企醫(yī)藥代表曾因?qū)I(yè)、淵博，受到國內(nèi)醫(yī)院拉橫幅歡迎的禮遇，而如今醫(yī)院到處貼著“禁止醫(yī)藥代表入內(nèi)”的標語，甚至有些還附上“背著雙肩包”等形象描述的具體字眼。

劉洋觀察到，7點左右甚至7點之前就到醫(yī)院，手術(shù)到晚上八九點甚至半夜的外科醫(yī)生比比皆是，辛苦級別可謂“超級”，而李森沒有遇過主動暗示要好處的醫(yī)生，他覺得醫(yī)生“其實挺苦逼的”。

今年2月，李森因為收入下降辭職，離開待了10多年的醫(yī)藥圈。他的收入在一年時間內(nèi)差不多縮減了30%，沒有網(wǎng)傳的“一年買房”級水平；對于剛走出醫(yī)學院的畢業(yè)生，醫(yī)藥代表這一職業(yè)的薪酬吸引力越來越小。

涂宏鋼告訴記者，由于藥品集采和醫(yī)保準入等一系列改革推進，國內(nèi)藥品市場洗牌加劇，醫(yī)院藥品銷售額同比下滑，如果偏頭部企業(yè)的代表年收入相比之前一些年降幅在30%左右，小企業(yè)降得肯定還要多。

他還呼吁，醫(yī)學是一個高度依賴技術(shù)進步的行業(yè)，對患者和醫(yī)生來說，好的藥物和器械并不僅僅是個商品，更是醫(yī)生的武器，沒有麻醉的進步就沒有現(xiàn)代外科學，沒有胰島素，糖尿病的患者可能會很早產(chǎn)生并發(fā)癥和更嚴重的情況。把好的產(chǎn)品信息和學術(shù)推廣出去，讓更多的醫(yī)生患者知道，并且讓患者獲得好的療效，是一件正確的事情。

通過行政、司法和市場方式多維打擊“壞孩子”

涂宏鋼表示，醫(yī)藥反腐是一種糾偏，很可能是為了更好地進行醫(yī)改。三明醫(yī)改操盤手詹積富曾經(jīng)表述過，醫(yī)改順利的關(guān)鍵之一是要反腐。

而這一過程可能要持續(xù)幾十年的時間。以全球醫(yī)療最發(fā)達的國家之一美國為例，其對醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂的規(guī)制，可追溯到1972年制定的《醫(yī)療反回扣法》，但2000年以來，美國醫(yī)療領(lǐng)域的商業(yè)賄賂現(xiàn)象愈演愈烈。2011年通過的奧巴馬醫(yī)保法案里的《醫(yī)生薪酬陽光法案》（the physician payment sunshine act），規(guī)定了醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)生、教學醫(yī)院的經(jīng)濟往來必須每年都做公開。

現(xiàn)在，美國的聯(lián)邦醫(yī)療保險與聯(lián)邦醫(yī)療補助計劃服務(wù)中心（cms）的網(wǎng)站上可以查找到任何一家藥企與任何一位醫(yī)生的財務(wù)關(guān)聯(lián)。2022年美國的藥企支付給執(zhí)業(yè)醫(yī)生的一般費用（包括餐飲、勞務(wù)、旅行住宿、資訊等多種）共計24.8億美元。

同時，《醫(yī)療反回扣法》為違法者設(shè)立了極高的違法成本（違法者可被施以最高2.5萬美元和（或者）不超過五年有期徒刑的刑事處罰）；現(xiàn)有的法律中的《反欺騙政府法》則能“策反”一些醫(yī)藥企業(yè)的銷售代表成為“告密者”，舉報自己公司的違法行為。因此，大多手握高薪的美國醫(yī)生視賄賂如洪水猛獸，不想因為一點好處丟了工作。

而頂層設(shè)計優(yōu)化也是本輪醫(yī)藥反腐的關(guān)鍵一環(huán)。經(jīng)濟觀察報獲取的一份時間安排顯示，這一年的整治工作，2023年7月底前是自查自糾階段，寬大處理主動說明問題、主動投案的人員；此后十個月集中整治；2024年6月總結(jié)整改，屆時將會出臺一批制度文件或修改相關(guān)法律法規(guī)。

實際上，刑法修正案（十二）草案今年7月25日提請十四屆全國人大常委會第四次會議審議。草案加大對行賄犯罪懲治力度，增加懲治民營企業(yè)內(nèi)部人員腐敗相關(guān)犯罪的條款。

在加大對行賄犯罪懲治力度方面，草案增加規(guī)定，對多次行賄、向多人行賄，國家工作人員行賄等六類情形從重處罰。同時，調(diào)整行賄罪的起刑點和刑罰檔次，與受賄罪相銜接。

實踐中，單位行賄案件較多，與個人行賄相比法定刑相差懸殊。一些行賄人以單位名義行賄，規(guī)避處罰，導(dǎo)致案件處理不平衡，懲處力度不足。為此，草案將單位行賄罪刑罰由原來最高判處五年有期徒刑的一檔刑罰，修改為兩檔刑罰：“三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金”和“三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金”。

涂宏鋼預(yù)測，近期密集出臺的醫(yī)藥反腐政策，將給整個行業(yè)帶來巨變，整個行業(yè)短期內(nèi)在承壓，也可能帶來巨大的陣痛。比如導(dǎo)致一批違規(guī)競爭的醫(yī)藥企業(yè)死亡，醫(yī)院及其領(lǐng)導(dǎo)將優(yōu)勝劣汰，會形成常態(tài)化的監(jiān)督機制。對于整個醫(yī)藥行業(yè)，會減少中間環(huán)節(jié)，減少代理商，減少摩擦和流動成本，“活下來的企業(yè)都會受益”。

具體來說，一個個處罰是靴子落地的過程，落地之后預(yù)期也就明確了。隨著監(jiān)管壓力的持續(xù)，一大批除了商業(yè)賄賂之外、沒有任何別的辦法的制藥企業(yè)，會在公平市場競爭情況下自然消亡。

反過來看，對規(guī)模藥械企業(yè)構(gòu)成實質(zhì)性利好，也會促進市場集中，再通過行政、司法和市場的方式多維打擊“壞孩子”，也希望把一些被迫跟隨的“壞孩子”，最終變成“好孩子”。

這又將牽動千萬醫(yī)藥代表的職業(yè)走向。“反腐這一年，我判斷醫(yī)藥代表的數(shù)量怎么也得減少30%，短期陣痛的時候，收入會降一點或持平，但長期肯定會漲，職業(yè)門檻也會提升。”涂宏鋼說。

封面圖片來源：每日經(jīng)濟新聞 劉國梅 攝