每日經(jīng)濟(jì)新聞 2023-10-26 19:02:12
截至2022年底，全國共上線246款惠民保產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省份，總參保人次達(dá)到2.98億，累計(jì)保費(fèi)規(guī)模達(dá)到320億元。日前，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者專訪了武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展研究院副院長、健康經(jīng)濟(jì)與管理研究中心執(zhí)行主任王健教授。他表示，通過納入更多的創(chuàng)新療法，提高患者的用藥可及性和可負(fù)擔(dān)性，使得普惠險(xiǎn)有望成為“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革中的創(chuàng)新支付杠桿。
每經(jīng)記者 張祎 每經(jīng)編輯 馬子卿
自2020年起在全國多地呈現(xiàn)井噴式發(fā)展以來，惠民保受到廣泛關(guān)注。截至2022年底，全國共上線246款惠民保產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省份，總參保人次達(dá)到2.98億，累計(jì)保費(fèi)規(guī)模達(dá)到320億元，勢頭相當(dāng)強(qiáng)勁。
然而，惠民保的發(fā)展也并非一帆風(fēng)順。在實(shí)踐中，不同地區(qū)的惠民保產(chǎn)品發(fā)展有所差異，部分地區(qū)出現(xiàn)參保率不足、賠付率不均等問題，對惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展和高質(zhì)量發(fā)展形成挑戰(zhàn)。
惠民保在發(fā)展過程中為何會出現(xiàn)市場分化？普惠性和商業(yè)可持續(xù)性之間怎樣平衡？在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中如何發(fā)揮更大的作用？日前，圍繞一系列問題，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡稱“NBD”）專訪了武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展研究院副院長、健康經(jīng)濟(jì)與管理研究中心執(zhí)行主任王健教授。
武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展研究院副院長、健康經(jīng)濟(jì)與管理研究中心執(zhí)行主任 王健
圖片來源：受訪者
王健表示，惠民保的本質(zhì)是普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)（以下簡稱“普惠險(xiǎn)”），與傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)相比，具有政府規(guī)范支持、價(jià)格親民、銜接醫(yī)保、擴(kuò)展待遇、百萬賠付等特征，是我國目前發(fā)展態(tài)勢最好的商業(yè)健康險(xiǎn)之一，也是我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在探索社商融合機(jī)制的道路上邁出的重要一步。
不過，他同時(shí)也指出，普惠險(xiǎn)目前主要發(fā)揮的功能主要集中在藥品費(fèi)用補(bǔ)足部分，但在服務(wù)補(bǔ)足部分仍缺乏機(jī)制創(chuàng)新。對于重特大疾病的多層次醫(yī)療保障，除了費(fèi)用的償付外，還涉及如何通過資金的杠桿作用“撬動”和“聯(lián)結(jié)”疾病的全生命周期保障。
NBD：據(jù)您觀察，惠民保產(chǎn)品的出現(xiàn)對我國構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系起到了怎樣的作用？目前是否還存在短板？
王?。?/strong>普惠險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)，是通過市場經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)的手段來彌補(bǔ)基本醫(yī)保的效率不足。
目前，普惠險(xiǎn)主要對基本醫(yī)保未能覆蓋的自費(fèi)部分以及覆蓋過后還需參保人自付的部分費(fèi)用進(jìn)行二次償付，且大多制定相應(yīng)的特藥清單，對國家基本醫(yī)保目錄進(jìn)行藥品費(fèi)用補(bǔ)充，這均體現(xiàn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)在對接基本醫(yī)保待遇保障時(shí)的機(jī)制互融，發(fā)揮了其功能定位中的費(fèi)用補(bǔ)足部分。
但在服務(wù)補(bǔ)足方面，普惠險(xiǎn)仍缺乏機(jī)制創(chuàng)新。面對新的健康大環(huán)境，商業(yè)健康保險(xiǎn)的核心競爭力并非讓參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外再繳一份錢，形成另一個(gè)基金池來支持賠付，而是應(yīng)該采用人口健康管理（Population Health Management）的理念和相應(yīng)的保險(xiǎn)技術(shù)，串聯(lián)參保人全生命周期健康管理鏈條上的每個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)一體化，提高和改善參保人的健康水平。
NBD：我們該如何理解普惠險(xiǎn)參與參保人全生命周期健康管理的重要性？
王?。?/strong>對于重特大疾病的多層次醫(yī)療保障，除了費(fèi)用的償付外，還涉及如何通過資金的杠桿作用“撬動”和“聯(lián)結(jié)”疾病的全生命周期保障，其中包括橫向保障和縱向保障兩個(gè)方面。
首先，從橫向保障來看，主要集中在疾病診療環(huán)節(jié)，通過納入更多的創(chuàng)新療法，提高患者的用藥可及性和可負(fù)擔(dān)性，使得普惠險(xiǎn)有望成為“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革中的創(chuàng)新支付杠桿。當(dāng)“基本醫(yī)保+商保”模式成為更強(qiáng)有力的支付方時(shí)，患者的治療可及性和可負(fù)擔(dān)性提高，更傾向于選擇昂貴的創(chuàng)新療法。
從健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度而言，這些創(chuàng)新療法通常在短時(shí)間內(nèi)對患者本人和醫(yī)保都造成更大的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，但從長期看來，創(chuàng)新療法帶來更好的預(yù)后，減少患者的后遺癥以及因此而造成的再入院、再治療等成本，這反而節(jié)省了醫(yī)保基金的長期支出。
對于臨床醫(yī)生而言，如果有更多機(jī)會去學(xué)習(xí)和應(yīng)用當(dāng)下最先進(jìn)的創(chuàng)新療法，無疑會推動我國臨床診療技術(shù)的進(jìn)步。對于基本醫(yī)保來說，創(chuàng)新療法更多的臨床實(shí)踐也有利于積累更多的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，增加基本醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)決策的確定性，在一定程度上避免由于缺乏創(chuàng)新療法的價(jià)值表現(xiàn)證據(jù)而造成的健康收益損失。
再從縱向保障來看，指的是對疾病發(fā)生發(fā)展的全鏈條周期提供一體化服務(wù)。以罕見病為例，罕見病的診療水平不僅僅體現(xiàn)在用藥方面，在疾病防控階段，就需要對罕見病開展早診早治和機(jī)會性篩查，針對高危人群和患者開展生活方式指導(dǎo)，這一階段的干預(yù)的成本效果是最佳的；在醫(yī)療服務(wù)階段，需要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)前沿基礎(chǔ)研究、關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)、成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化、醫(yī)藥產(chǎn)品開發(fā)和適宜技術(shù)推廣，建立罕見病和短缺醫(yī)療資源?？坡?lián)盟、罕見病醫(yī)師協(xié)會和診療指南共識；在供應(yīng)保障階段，除了要保障創(chuàng)新療法的正常供應(yīng)，還需要推動宏觀層面的罕見病藥品優(yōu)先審批、臨床急需境外新藥等工作；在康養(yǎng)階段，繼續(xù)支持患者的健康預(yù)后和照護(hù)，提高生活質(zhì)量。
但是，由于在基本醫(yī)保的支付下，對于罕見病領(lǐng)域的支付能力有限，沒有足夠的盈利來推動企業(yè)或行業(yè)學(xué)協(xié)會來提供罕見病全鏈條保障，所以亟待創(chuàng)新支付者的加入。
NBD：目前，一些城市的惠民保產(chǎn)品表現(xiàn)出參保率不足、增長乏力。在您看來，為什么會出現(xiàn)這樣的情況？惠民保產(chǎn)品出現(xiàn)市場分化的原因是什么？
王?。?/strong>與傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)相比，普惠險(xiǎn)具有政府規(guī)范與支持、價(jià)格親民、銜接醫(yī)保、擴(kuò)展待遇、百萬賠付等特征。由于各地醫(yī)保管理、歷史數(shù)據(jù)、保障結(jié)構(gòu)和參保情況等因素各異，一部分地市賠付率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，另一部分地市人群受益面及收益深度仍存不足，未來經(jīng)營形態(tài)不確定性較高?；菝癖？沙掷m(xù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)總結(jié)為以下三方面。
一是參保率與“死亡螺旋”。部分地區(qū)惠民保產(chǎn)品參保率較低，會讓保費(fèi)資金池規(guī)模不足，運(yùn)營成本不能有效攤薄，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)難以把控，可能將產(chǎn)品引入“死亡螺旋”。同時(shí)，惠民保允許非標(biāo)體參保，容易帶來逆向選擇，即醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)大的人群占比更大。對此，不同城市的惠民保各有應(yīng)對措施，如個(gè)人賬戶自動參保、家庭或企業(yè)團(tuán)體投保等。但精算能力的不足也十分影響保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制水平。
二是普惠性與賠付率。惠民保的普惠特征決定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與這一項(xiàng)目的當(dāng)前收益比較有限。這就要求保險(xiǎn)公司結(jié)合自身的市場策略和償付能力作出科學(xué)安排，不能一味跟風(fēng)承保，且過低或過高的賠付率均不是良性結(jié)果，可能會使民眾獲得感不足，或放大保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。有的城市采用二次補(bǔ)償?shù)姆绞交仡櫺缘卣{(diào)整賠付率，比如天津；有的城市遵循政府制定的既定賠付率標(biāo)準(zhǔn)，比如成都；而有的城市沒有設(shè)定賠付標(biāo)準(zhǔn)，故普惠性與賠付率方面各地都有特色性做法。
三是公信力與信任危機(jī)。承諾與信任是保險(xiǎn)行業(yè)的基石，也是保險(xiǎn)行業(yè)需要跨越的歷史鴻溝。目前仍有接近30%的惠民保產(chǎn)品沒有明確的政府參與或指導(dǎo)，但在宣傳過程中存在文字誤導(dǎo)，可能會再次加深信任危機(jī)，甚至影響長遠(yuǎn)聲譽(yù)。
NBD：惠民保若要實(shí)現(xiàn)普惠性和商業(yè)可持續(xù)性之間的平衡，關(guān)鍵點(diǎn)是什么？有沒有一個(gè)最優(yōu)解？
王?。?/strong>普惠性和商業(yè)性之間平衡的根本就回到了經(jīng)濟(jì)學(xué)中的供需平衡，關(guān)鍵點(diǎn)在于找到一個(gè)可行的、符合市場需求和社會公共責(zé)任的平衡點(diǎn)?？傮w來說，平衡普惠性和商業(yè)性需要綜合考慮多方因素，包括市場需求、企業(yè)盈利能力、政府政策支持以及風(fēng)險(xiǎn)管理能力等。
首先，我們在產(chǎn)品進(jìn)行設(shè)計(jì)之前，應(yīng)該有一個(gè)清晰的定位，就是明確普惠性產(chǎn)品和商業(yè)性產(chǎn)品的定位，確保產(chǎn)品的差異化和針對性。
其次，我們要進(jìn)行科學(xué)、合理的市場調(diào)研，充分了解被保障群體的需求和購買能力，并且要調(diào)查利益相關(guān)方的意見建議，為產(chǎn)品推廣和定價(jià)提供依據(jù)。再通過科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估模型和合理定價(jià)測算，確保普惠性產(chǎn)品的價(jià)格合適，既能吸引被保障群體，又能保障保險(xiǎn)公司的盈利能力。
再次，要爭取政府的政策支持和社會合作，例如車險(xiǎn)的普惠性已經(jīng)很明顯，一方面降低普惠性保險(xiǎn)的運(yùn)營成本，另一方可以共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共享資源。最后，從長遠(yuǎn)效益來看，惠民保的管理一定要長期規(guī)劃，科學(xué)論證風(fēng)險(xiǎn)，全生命周期的健康管理值得探索，不僅要避免因風(fēng)險(xiǎn)集中導(dǎo)致其他損失，更要長遠(yuǎn)考慮整個(gè)生命周期的風(fēng)險(xiǎn)及潛在損失，既有助于保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)營，又拓寬了惠民流程及范圍。
NBD：對于惠民保未來可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展，您有哪些建議？
王?。阂皇墙⒖茖W(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估模型。保險(xiǎn)公司應(yīng)該建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估模型，準(zhǔn)確評估被保障群體的風(fēng)險(xiǎn)水平。通過合理的風(fēng)險(xiǎn)分析，保險(xiǎn)公司可以確保風(fēng)險(xiǎn)合理分散，避免陷入不均衡的風(fēng)險(xiǎn)池，從而降低可能的賠付壓力。
二是推動數(shù)字化和智能化轉(zhuǎn)型。利用先進(jìn)的科技手段，如大數(shù)據(jù)分析、人工智能和區(qū)塊鏈等，提升保險(xiǎn)行業(yè)的數(shù)字化和智能化水平。數(shù)字化轉(zhuǎn)型可以提高業(yè)務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，降低管理成本，為惠民保提供更可持續(xù)的發(fā)展基礎(chǔ)。
三是創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。針對“帶病人群”的需求，開發(fā)具有個(gè)性化特點(diǎn)的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。這些產(chǎn)品可以更好地滿足客戶的實(shí)際需求，提高購買意愿，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的增長。
四是要持續(xù)加強(qiáng)推廣宣傳。加大對惠民保的宣傳和推廣力度，讓更多人了解和認(rèn)可普惠性保險(xiǎn)的價(jià)值。同時(shí)，建立更加靈活和便捷的購買渠道，提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的覆蓋率和普及率。
五是加大政策支持力度。政府可以通過出臺相關(guān)政策，鼓勵和支持普惠性保險(xiǎn)的發(fā)展。例如，提供稅收優(yōu)惠、降低監(jiān)管門檻、設(shè)立專項(xiàng)資金等，為保險(xiǎn)公司提供更好的營商環(huán)境。
六是加強(qiáng)社商融合與共建。保險(xiǎn)公司可以與社會組織、政府部門以及其他企業(yè)合作，共同推動普惠性保險(xiǎn)的發(fā)展，共同解決普惠性保險(xiǎn)發(fā)展中的問題和挑戰(zhàn)。多層次醫(yī)療保障體系的完善也需要社商融合支撐，才能使基本醫(yī)保定價(jià)與補(bǔ)充層次的市場價(jià)格有效銜接起來。
封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1212379156
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