每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 張海妮    

2024年2月29日，這是張強(qiáng)（化名）被確診為PNH（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥）后，度過的第3個(gè)國際罕見病日。

比起其他罕見病病友，他的幸運(yùn)之處在于有藥可治，且依庫珠單抗注射液在國內(nèi)獲批1年后進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，患者的年自付費(fèi)用從50萬元降至幾萬元。

但當(dāng)張強(qiáng)走進(jìn)新疆喀什的醫(yī)院，卻傻眼了——醫(yī)院沒有這種藥。實(shí)際上，這種求藥多年，終于盼到藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄，卻無法在醫(yī)院里買到的情景，是很多罕見病患者正在經(jīng)歷的心酸現(xiàn)實(shí)，也被業(yè)內(nèi)稱為國談藥的“最后一公里”。

近日，北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科主任韓冰對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，“如果不要求罕見病的醫(yī)保藥物一定在醫(yī)院或者雙通道藥房（指售賣納入醫(yī)保藥物的藥房，可享受和醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報(bào)銷政策）報(bào)銷，情況可能會(huì)好一點(diǎn)，但如果有要求，就需要把后面的路走通，否則會(huì)很困難”。

為了“用得起”藥，等待17年

作為PNH病友之家的發(fā)起人及PNH患者，佳佳（化名）從2007年開始做患者支持工作。她清晰地記得，當(dāng)年全球首個(gè)補(bǔ)體抑制劑在美獲批，但自己和病友們只能眼巴巴看著大洋彼岸的新聞。2022年11月，這款藥物在國內(nèi)獲批，中國正式進(jìn)入補(bǔ)體抑制劑時(shí)代。又過了1年，依庫珠單抗注射液被納入2023年版國家醫(yī)保目錄，PNH患者的藥物可及性，從夢(mèng)想變成現(xiàn)實(shí)。

期間，佳佳見證了PNH的診斷金標(biāo)準(zhǔn)“流式細(xì)胞術(shù)（FCM）檢測”從北京協(xié)和醫(yī)院等幾個(gè)大醫(yī)院拓展到全國三甲醫(yī)院，靈敏度也從1%提升到0.01%，但同時(shí)佳佳也見證了太多病友的離去。

她表示，之前病友們普遍接受的是支持治療和姑息治療，但這種“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”的方法經(jīng)常“按下葫蘆起來瓢”。比如，溶血（指紅細(xì)胞破裂）是PNH的主要癥狀之一，對(duì)于溶血導(dǎo)致的貧血，過去醫(yī)生會(huì)為患者輸注紅細(xì)胞，但這對(duì)溶血帶來的血栓、肺動(dòng)脈高壓、腎功能衰退甚至衰竭等并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無能為力，醫(yī)生只能依次對(duì)癥治療。

而補(bǔ)體抑制劑能夠解決這個(gè)問題。PNH屬于補(bǔ)體系統(tǒng)失調(diào)的疾病，補(bǔ)體抑制劑能直接作用于病因減輕溶血，進(jìn)而避免致死性并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的身體狀態(tài)并延長生存期。

“我們的1500多個(gè)注冊(cè)會(huì)員（病友及家屬）里，有一部分是通過臨床試驗(yàn)提前用到藥，還有一部分是在藥物被納入國家醫(yī)保目錄后，通過自行購買（又稱‘商業(yè)購買’）的方式用藥，生活質(zhì)量都得到了大幅改善。這對(duì)于他們來說是翻天覆地的改變。”佳佳說。

同時(shí)，可用的PNH藥物也在變多。2月7日，羅氏制藥宣布，中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)可伐利單抗（商品名：派圣凱）用于未接受過補(bǔ)體抑制劑治療的PNH成人和青少年（≥12歲）患者，這是國內(nèi)獲批的第二款PNH藥物，但價(jià)格仍未公布；去年12月6日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)諾華的iptacopan（商品名：Fabhalta）作為首個(gè)口服單一療法，用于治療成人PNH。

報(bào)銷后年費(fèi)高達(dá)五六萬元 自購比例或不足5%

距離2023版國家醫(yī)保目錄執(zhí)行已過去2個(gè)月，但用藥“井噴”的情景并未出現(xiàn)。

“目前（PNH病友之家）大概有幾百個(gè)人在用這個(gè)藥（依庫珠單抗注射液），真正自掏腰包商業(yè)購買的，還是非常少。”佳佳注意到，目前國內(nèi)開展的PNH藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目相對(duì)較多，很多病友通過報(bào)名參與實(shí)現(xiàn)補(bǔ)體抑制劑用藥，被隨機(jī)分到對(duì)照組的就能免費(fèi)使用依庫珠單抗注射液；而通過商業(yè)購買用藥的患者數(shù)量只有“兩位數(shù)”，應(yīng)該低于5%。韓冰也表示，2023年，自己接觸的全國PNH患者商業(yè)購買數(shù)量不足30例。

這種情況可能源于兩大問題：一是醫(yī)保報(bào)銷后的患者自付費(fèi)用仍然較高。佳佳表示，在大病醫(yī)保和門診特病能夠給予額外報(bào)銷的個(gè)別省份，患者的年自付費(fèi)用約為兩三萬元，但大部分患者的年自付治療費(fèi)用約為五六萬元，而18歲—35歲的青壯年是PNH高發(fā)人群，他們一般會(huì)在患病后失去就業(yè)機(jī)會(huì)，承擔(dān)上萬元的費(fèi)用會(huì)很吃力。

另一大問題是藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄后面臨“進(jìn)院難”，很多病友無法在家附近的醫(yī)院找到這款藥，于2021年底確診的新疆喀什PNH患者張強(qiáng)就是其中之一。

據(jù)張強(qiáng)描述，被納入醫(yī)保目錄前，近50萬元的依庫珠單抗注射液年開銷是個(gè)“天大數(shù)字”，雖然去年底藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄后，每瓶單價(jià)從約2萬元降至2518元，但新疆的醫(yī)院里還找不到藥，自己只能通過聯(lián)系韓冰主任找到購藥渠道，再經(jīng)過五六天的冷鏈物流拿到藥去醫(yī)院注射；而當(dāng)自己拿著購藥發(fā)票單獨(dú)到醫(yī)保局報(bào)銷時(shí)，實(shí)際自付價(jià)格比直接醫(yī)保結(jié)算略高。

“其實(shí)我也了解到，這個(gè)藥經(jīng)常在國內(nèi)缺貨，之前買藥也等過差不多一兩周的時(shí)間，不知道后期能不能加大藥物的引進(jìn)或者投入呢？”張強(qiáng)還記得，過年前新疆下了一場大雪，物流一直被隔絕在外，很影響定期用藥。

建議優(yōu)先納入臨床需求量大且有效的藥物

“PNH是非常有代表性的罕見病，一是它超級(jí)罕見，國內(nèi)登記患者數(shù)量不足千例；二是疾病的危害很大，患者往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、血栓，腎功能損害甚至衰竭的表現(xiàn)，5年死亡率約為30%，10年生存期也明顯低于常人。”韓冰說。

韓冰表示，PNH是罕見病中少有的能通過藥物治療，且藥物的療效確切、能改變自然病程的疾病，只要終身持續(xù)地治療，患者的生活質(zhì)量將得到很大改善，但由于“最后一公里”的進(jìn)院問題、異地醫(yī)保報(bào)銷、用藥監(jiān)測等問題，目前很多患者還無法用藥，而這是很危險(xiǎn)的——不接受藥物治療的PNH患者，面臨的血栓風(fēng)險(xiǎn)是正常人的50倍，發(fā)生急性腎衰的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的10倍以上，還有一些患者會(huì)出現(xiàn)平滑肌功能障礙，表現(xiàn)為莫名其妙的腹痛、胸痛、頭痛等，一些男性則會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙。

但從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，每家公立醫(yī)院受限于各類考核指標(biāo)，不可能實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)保目錄內(nèi)所有藥物的進(jìn)院，建議通過前瞻性的設(shè)計(jì)和用藥布局，盡可能納入臨床預(yù)用藥需求量大且非常有效的藥物。

韓冰告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，為了推動(dòng)罕見病事業(yè)，北京協(xié)和醫(yī)院建立了罕見病科，并通過這一載體發(fā)現(xiàn)罕見病患者、建立良好診療系統(tǒng)，與藥劑科等其他部門通力合作、講明利害，最終實(shí)現(xiàn)了PNH藥物進(jìn)院。

不過，還有很多問題仍待解決，比如有些非口服的罕見病藥物需要皮下注射或靜脈注射，患者在“雙通道”藥房拿到藥，但原則上很難拿到醫(yī)院使用。此外，有些藥物有一定副作用，如何在病房或門診注射并監(jiān)控副作用，也需要一個(gè)磨合的過程。

另外，雖然兩批罕見病目錄已經(jīng)納入207種罕見病，但醫(yī)生資源的緊缺是各大醫(yī)院面臨的問題。韓冰表示，目前國內(nèi)的罕見病醫(yī)生基本都是在做常見病診療的同時(shí)“兼職”罕見病，全國范圍內(nèi)對(duì)某一種罕見病有專業(yè)認(rèn)知的醫(yī)生數(shù)量可能只有幾十個(gè)甚至十幾個(gè)，同樣的問題在護(hù)理、檢驗(yàn)等領(lǐng)域同樣存在。未來，這一巨大的臨床需求缺口既是各大醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。（實(shí)習(xí)生鄧宇瀚對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）

封面圖片來源：每經(jīng)記者 蘭素英 攝（資料圖））