每經(jīng)記者 陳星    每經(jīng)編輯 梁梟    

今年3月，國家癌癥中心基于腫瘤登記及隨訪監(jiān)測最新數(shù)據(jù)，發(fā)布2022年我國惡性腫瘤疾病發(fā)病和死亡情況。其中，肺癌仍是癌癥中的“頭號殺手”，其發(fā)病率和死亡率均居于榜首。

4月15日至21日為全國腫瘤防治宣傳周，《每日經(jīng)濟新聞》邀請四川大學華西醫(yī)院肺癌中心主任車國衛(wèi)教授，分享在肺癌臨床診療變化趨勢、治療進展等方面的觀察。

四川大學華西醫(yī)院肺癌中心主任車國衛(wèi)

圖片來源：受訪者供圖

車國衛(wèi)認為，最近十年肺癌大量增加的主要原因是早期肺癌檢出增加，早期肺癌的大量發(fā)現(xiàn)得益于國家經(jīng)濟的發(fā)展、全民健康意識的提高和衛(wèi)生健康教育的普及，人們從被動檢查變?yōu)橹鲃芋w檢。但對肺結(jié)節(jié)的重視似硬幣的兩面，好的一面是有利于提升肺癌的早診早篩率，在早期階段發(fā)現(xiàn)肺癌并進行干預的五年生存率和預后大大好于在晚期階段進行干預。但弊端是太關(guān)注肺結(jié)節(jié)的同時也有可能導致患者焦慮恐慌和過度醫(yī)療。

理論上講，“如果不考慮肺結(jié)節(jié)的大小，幾乎所有的人都有肺結(jié)節(jié)”。

“幾乎所有人都有肺結(jié)節(jié)”

提到肺癌，人們總將其與“兇險”二字掛鉤。

前述報告中的數(shù)據(jù)顯示，2022年我國肺癌新發(fā)病例106.06萬，占全部惡性腫瘤的22.0%，死亡73.33萬，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。尤其是在女性患者中，肺癌（40.19萬）超過乳腺癌（35.72萬）成為女性第一大常見癌種。

對于肺癌患者數(shù)量增加，車國衛(wèi)分析：“過去老百姓是被動地到醫(yī)院去看病，現(xiàn)在是主動去醫(yī)院、去體檢，加之低劑量螺旋CT等篩查手段的普及，在各級各地的醫(yī)療機構(gòu)就檢出了大量的肺結(jié)節(jié)。雖然肺結(jié)節(jié)最終確診為肺癌的比例很低，但隨著肺結(jié)節(jié)檢出率的增加，肺癌的發(fā)病率數(shù)據(jù)也隨之上升。另外，大量肺癌的早期發(fā)現(xiàn)與早期治療，也使得患者的遠期生存率得到提高。這兩個因素使人們認為好像周邊的肺癌患者增多很明顯。”

這是否意味著，隨著近年來人們對呼吸道疾病及肺結(jié)節(jié)檢查的重視，未來一段時期內(nèi)，肺癌的發(fā)病率還將有進一步提升？對此車國衛(wèi)認為，根據(jù)目前和現(xiàn)有資料來看，我國肺癌的發(fā)病率應該在2050年前后出現(xiàn)下降的拐點。

什么樣的肺結(jié)節(jié)無須焦慮、什么樣的肺結(jié)節(jié)需要醫(yī)療介入？車國衛(wèi)分享了“華西標準”——直徑5毫米以下的肺結(jié)節(jié)應該關(guān)注，一年一次低劑量薄層CT體檢；直徑在5毫米至10毫米的肺結(jié)節(jié)，應聽從專家的建議，三個月或半年進行一次隨訪，其中有5%到10%的該大小區(qū)間肺結(jié)節(jié)會自行消失，即使是需要手術(shù)或其它手段干預，也至少觀察3個月再決定；直徑在10毫米至30毫米的肺結(jié)節(jié)應選擇適當時機干預，聽專科醫(yī)生的建議。

車國衛(wèi)提醒道：“不要見結(jié)節(jié)色變?？梢哉f，所有活著的人都有肺結(jié)節(jié)。也不要寄希望于切完肺結(jié)節(jié)就不長了，肺部在衰老過程中也會產(chǎn)生很多小結(jié)節(jié)。但體檢中95%以上的結(jié)節(jié)都在5毫米及以下，無須對此太過焦慮。”

車國衛(wèi)還表示：“雖然現(xiàn)在談到身邊的肺癌病人好像變多了，但我覺得這是一件好事，說明‘活著’的肺癌病人更多了，才帶來前述感知的變化。”

免疫治療還未攻破少見靶點和耐藥問題

按照《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的目標，到2030年，總體癌癥5年生存率提高15%。這一目標的達成離不開肺癌的規(guī)范化治療。

過去，同步放化療是局部晚期肺癌患者的標準治療方案，但5年生存率不足兩成。而隨著新靶點、新作用機制的發(fā)現(xiàn)，新藥的產(chǎn)生，臨床治療方案的精準化，肺癌治療已經(jīng)開辟出了新的探索領(lǐng)域。

以免疫治療為例，其突破了放化療的單一選擇，為Ⅲ期不可切除非小細胞肺癌患者帶來了治愈的希望。車國衛(wèi)談到：“近年來，靶向治療、免疫治療可以說帶來了腫瘤治療方式的革新，極大改善了晚期病人的生存狀況。以肺癌免疫治療為例，一方面，免疫療法在適應癥上不斷突破，從非小細胞肺癌擴展到小細胞肺癌，實現(xiàn)了廣泛期小細胞肺癌一線治療的歷史性突破；另一方面，免疫療法從后線治療向一、二線治療突破，爭取讓更多患者在臨床治療中獲益。”

但車國衛(wèi)也對免疫療法提出了新的問題。他認為，非小細胞肺癌特別是非鱗非小細胞肺癌常具備驅(qū)動基因突變的靶點，有時還攜帶一些罕見的基因突變靶點。這一類肺癌具有惡性程度高、發(fā)病年齡低的特點。目前，針對驅(qū)動基因陽性的肺癌，免疫治療藥物的療效尚缺乏有力的、大規(guī)模、系統(tǒng)性研究證據(jù)。另一方面，免疫治療的耐藥問題尚未被攻克，臨床上還存在未被滿足的需求。

除了療法更新為肺癌患者帶來臨床獲益以外，近年來MDT（多學科診治）在腫瘤治療中的應用也逐漸成為醫(yī)學界的焦點。車國衛(wèi)分享到，多學科的疾病診治更有助于提高疾病的診斷和治療精準度，從而提升患者的滿意度、改善就醫(yī)體驗，以及提高病人的生活質(zhì)量和治療效果。而華西醫(yī)院肺癌中心就是在此背景下成立的華西醫(yī)院第一個單病種癌癥綜合治療中心。目前，肺癌中心已經(jīng)涵蓋了外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、放療科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科、康復科等，在改善病人的生活質(zhì)量、提高五年生存率的同時，提升病人的就醫(yī)體驗。

以肺癌診斷為例，在肺癌中心，外科、呼吸科、腫瘤科醫(yī)生會共同評估肺結(jié)節(jié)患者是否為肺癌。與過去相比，這一方法明顯提高了肺癌的精準診斷率。對于圍手術(shù)期的病人，營養(yǎng)科、中醫(yī)科的參與也輔助緩解了病人治療的不良反應。

車國衛(wèi)強調(diào)，多學科診治不應該是各方簡單拼湊出的治療方案，而應該是綜合多學科治療，將各科優(yōu)勢有機融合在一起，制定出適合病人的最佳治療方案。“華西肺癌中心的院間、院內(nèi)、科內(nèi)MDT體系已經(jīng)初步建立，下一步我們將繼續(xù)努力整理和推廣其他方面的經(jīng)驗和做法”。

目前，歐美部分發(fā)達國家的腫瘤患者MDT比率有的達到50%以上，之前英國一度將MDT作為醫(yī)保支付的前提要求，而我國不到5%。MDT診療的推廣還需要逐步繼續(xù)，共同提高肺癌病人的五年生存率，提高病人的生存質(zhì)量。

雖然在我國，肺癌仍是癌癥中的“頭號殺手”，但隨著對肺癌的認知進步、治療手段的豐富，肺癌診療及預后已經(jīng)有了較大提升。

雖然公眾仍然談癌色變，但車國衛(wèi)糾正道，在我國健康人群中，死亡率排名第一的疾病是中風，每年大概約有300萬人；死亡率排在第二位的是冠心病，每年大約有200萬人；死亡率排在第三位的是慢性阻塞性肺病，每年約有120萬人因此去世。而因肺癌去世的人數(shù)不到80萬人，低于前面的這些疾病。

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