每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 張海妮    

結(jié)核?。═B）防治形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《2023年全球結(jié)核病報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》）及有關(guān)測(cè)算數(shù)據(jù)，2022年全球約有1060萬新發(fā)結(jié)核病患者，國內(nèi)的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)約為74.8萬，結(jié)核病發(fā)病率為52/10萬，距離WHO提出“終止結(jié)核病流行策略”的發(fā)病率目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)。

在死亡率降至發(fā)達(dá)國家水平、成功治療率保持在90%以上的背景下，國內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病率為何難降？如果防治工作從“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)篩查”，會(huì)面臨哪些挑戰(zhàn)？在大規(guī)模人群篩查中，現(xiàn)有技術(shù)手段是否適用？

近日，北京胸科醫(yī)院副院長李亮對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，老年人、免疫力低下人群和學(xué)生是結(jié)核病的重點(diǎn)篩查對(duì)象，但受限于各地區(qū)政策、財(cái)力差異，篩查工作并未在全國鋪開，未來，以舌拭子和AI輔助診斷為代表的技術(shù)可能是破局關(guān)鍵。

李亮 圖片來源：受訪者提供 

現(xiàn)有策略和技術(shù)難以實(shí)現(xiàn)“消除結(jié)核”的目標(biāo)

結(jié)核病是世界上最大的傳染病“殺手”之一?！秷?bào)告》顯示，2022年，全球結(jié)核病死亡人數(shù)為130萬，是僅次于新型冠狀病毒感染的世界第二大單一傳染源死因，其造成的死亡人數(shù)幾乎是HIV/AIDS的2倍，且是HIV感染者的頭號(hào)殺手。

2022年，中國結(jié)核病的發(fā)病率為52/10萬，發(fā)病率在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排名靠后，但由于人口基數(shù)龐大，中國估算的結(jié)核病發(fā)病數(shù)在全球中占比7.1%，在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排名第三，僅低于印度尼西亞（10%）和印度（27%）。

近年來，國內(nèi)加大了普及結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳工作力度，將結(jié)核病列為重大傳染病，撥付專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于結(jié)核病防控，但要達(dá)成WHO提出的“終止結(jié)核病流行策略”三大目標(biāo)，李亮認(rèn)為極具挑戰(zhàn)。

具體來說，終結(jié)結(jié)核的目標(biāo)包括死亡率、發(fā)病率和災(zāi)難性支出三項(xiàng)，要求與2015年的水平相比，2035年的結(jié)核病死亡率降低95%，結(jié)核病發(fā)病率降低90%（即降到10/10萬以下），不再因結(jié)核病對(duì)家庭造成災(zāi)難性支出。

“最核心的是發(fā)病率。”李亮表示，國內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病率要在2035年降到10/10萬，需要每年下降17%，而每年結(jié)核病發(fā)病率降幅約為3%，要實(shí)現(xiàn)10/10萬的目標(biāo)至少需要60年的時(shí)間。因此，如果繼續(xù)使用現(xiàn)有的結(jié)核病防治技術(shù)和策略，中國肯定無法履行終止結(jié)核病的國際承諾。

李亮提到的現(xiàn)有策略和技術(shù)指的是癥狀篩查和胸部X線檢查。對(duì)于結(jié)核病可疑癥狀者和結(jié)核病發(fā)病高危人群，這兩種方法是目前最常用的篩查方法，但胸片X線檢查對(duì)醫(yī)生的讀片能力要求較高，讀片結(jié)果的準(zhǔn)確性難以保證。

另外，癥狀篩查中的癥狀常來自可疑者的主訴，主觀性強(qiáng)，不足以識(shí)別真正的結(jié)核病可疑者，也無法區(qū)分結(jié)核病可疑者和其他疾病患者，很可能會(huì)助長結(jié)核病的傳播。

向重點(diǎn)對(duì)象提供主動(dòng)篩查，CT是最理想的手段

據(jù)李亮介紹，結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，感染者可分為潛伏感染者、亞臨床結(jié)核患者、活動(dòng)性肺結(jié)核患者和耐藥結(jié)核患者。其中，潛伏感染者和亞臨床結(jié)核患者一般無癥狀但具有傳染性。數(shù)據(jù)顯示，一名傳染性肺結(jié)核患者如不及時(shí)治療，平均一年可感染10至15名健康人；如果耐藥性結(jié)核患者將結(jié)核分枝桿菌傳染給他人，他人也會(huì)發(fā)生耐藥性肺結(jié)核。

因此，李亮建議加大結(jié)核病防控力度，首先要將篩查策略從“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)”向“主動(dòng)篩查”轉(zhuǎn)變。但考慮到國內(nèi)各地區(qū)人力、物力、財(cái)力不均衡，對(duì)65歲以上的老年人、免疫力低下人群、學(xué)生等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)排查更符合成本效益原則，而這需要快速、經(jīng)濟(jì)的診斷工具。

目前，診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)驗(yàn)室診斷，現(xiàn)在基層用得最多、最常見的是痰涂片與痰培養(yǎng)，但有一半以上的患者無法留取用于實(shí)驗(yàn)室診斷的痰標(biāo)本，這意味著可能有60%的病人診斷不出來。另外，以Xpert為代表的分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的費(fèi)用相對(duì)較高，一次檢測(cè)需要花費(fèi)上百元，不適用于大規(guī)模篩查。

因此，李亮認(rèn)為應(yīng)用于大規(guī)模人群篩查的技術(shù)不一定要擁有最高的靈敏度，但一定要兼顧無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性和簡便性，其中最理想的結(jié)核病篩查方法是CT掃描。李亮表示，CT在體檢中應(yīng)用非常廣泛，不僅可以提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率，還能幫助醫(yī)務(wù)人員更早地檢測(cè)到肺結(jié)節(jié)等其他肺部疾病，實(shí)現(xiàn)“一掃多篩”，具有很高的實(shí)用價(jià)值和社會(huì)效益。

另外，CT掃描的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在便捷性。在很多地區(qū)，義診醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)將CT設(shè)備安裝在移動(dòng)車輛上，使其能夠進(jìn)入社區(qū)甚至鄉(xiāng)村，村民可以在家門口享受到免費(fèi)的CT檢查。

隨著靈敏度提高，舌拭子有望代替“雙痰”診斷

除了CT掃描，李亮認(rèn)為舌拭子同樣是一種具有潛力的篩查技術(shù)。

據(jù)北京胸科醫(yī)院細(xì)菌免疫研究室主任逄宇介紹，無痰患者的肺結(jié)核診斷一直是臨床難題，雖然支氣管肺泡灌洗液、胃液等非痰標(biāo)本可用于肺結(jié)核診斷，但在采集過程中存在困難和不便，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。

逄宇表示，目前已有海外研究證明，在活動(dòng)性肺結(jié)核成人患者的口腔黏膜中可高頻率檢出結(jié)核分枝桿菌DNA。這意味著呼吸道的結(jié)核分枝桿菌會(huì)隨著標(biāo)本外排過程，附著在舌頭表面，即便一個(gè)人沒有明顯的咳嗽癥狀，無法輕易排出痰液，也可以通過舌拭子收集到含有口腔微生物的細(xì)胞樣本，用于結(jié)核病的大規(guī)模篩查。

值得注意的是，舌拭子篩查對(duì)醫(yī)務(wù)人員的采集技術(shù)有較高要求。首先，采集時(shí)應(yīng)選擇舌根部后1/3區(qū)域，這一區(qū)域相對(duì)不易受到唾液的頻繁沖洗，更有可能保留結(jié)核分枝桿菌；其次，為了確保采集到足夠的細(xì)胞和微生物樣本，采集過程至少要持續(xù)10秒鐘，才能提高樣本的質(zhì)量和檢測(cè)的陽性率。

逄宇透露，目前北京胸科醫(yī)院正在參與一項(xiàng)關(guān)于舌拭子檢測(cè)結(jié)核病的多中心臨床試驗(yàn)，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示該方法的靈敏度約為85%至90%，特異度約為98%至99%。其中，高特異性意味著舌拭子能準(zhǔn)確排除未患病的重點(diǎn)人群，減少誤診風(fēng)險(xiǎn)，高靈敏度則意味著如果痰液檢測(cè)結(jié)果為陽性，使用舌拭子檢測(cè)有85%到90%的概率能夠準(zhǔn)確檢測(cè)出結(jié)核病。

而從操作過程看，痰涂片和痰培養(yǎng)不利于快速診斷。具體來說，痰涂片檢測(cè)需要將痰液涂在玻璃片上，經(jīng)過染色和處理后，通過顯微鏡觀察來判斷是否含有結(jié)核桿菌。這一過程需要至少半小時(shí)，受操作者主觀判斷影響較大，陽性率約為30%；痰培養(yǎng)的陽性率與分子診斷類似，但過程繁瑣，耗時(shí)長達(dá)3至4周。

因此，李亮認(rèn)為痰涂片終將被淘汰。他表示，隨著國內(nèi)企業(yè)在分子生物學(xué)技術(shù)方面取得突破，舌拭子檢測(cè)的靈敏度有望提高，到那時(shí)舌拭子有望取代痰涂片和痰培養(yǎng)，成為新的結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。另外，基于人工智能技術(shù)開發(fā)的咳嗽診斷等潛在篩查手段，也值得關(guān)注。

封面圖片來源：受訪者提供