每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

日前，國務院常務會議召開，審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》。會議指出，發(fā)展創(chuàng)新藥關系醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，關系人民健康福祉。要全鏈條強化政策保障，統(tǒng)籌用好價格管理、醫(yī)保支付、商業(yè)保險、藥品配備使用、投融資等政策，優(yōu)化審評審批和醫(yī)療機構考核機制，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展。要調(diào)動各方面科技創(chuàng)新資源，強化新藥創(chuàng)制基礎研究，夯實我國創(chuàng)新藥發(fā)展根基。

對外經(jīng)貿(mào)大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格表示，作為頂層設計，《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》對于大健康行業(yè)、創(chuàng)新藥械行業(yè)、商業(yè)保險業(yè)都是重大利好。就保險業(yè)而言，將對產(chǎn)品、服務和投資等多方面形成利好。

創(chuàng)新藥多元支付保障體系不斷完善

上海鎂信健康科技集團股份有限公司的創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟表示，“老齡化”為醫(yī)療醫(yī)藥與保險產(chǎn)業(yè)帶來了巨大的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)。構建多元支付體系對于提高中國家庭的醫(yī)療健康保障至關重要。隨著科技的迅猛發(fā)展，中國生物醫(yī)藥技術的進步帶來了眾多先進醫(yī)療技術和創(chuàng)新器械的上市，而如何快速將這些成果快速惠及至中國家庭，已成為行業(yè)共同關注的焦點。

有業(yè)內(nèi)人士告訴記者，《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案（征求意見稿）》曾提及探索建立創(chuàng)新藥醫(yī)保支付新方式、完善創(chuàng)新藥多元支付保障體系等。

在完善創(chuàng)新藥多元支付保障體系方面。支持符合條件的商業(yè)保險公司依法依規(guī)利用醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)，開發(fā)覆蓋創(chuàng)新藥的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。完善商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策，允許使用基本醫(yī)保個人賬戶結余資金為個人及家庭成員購買相關保險，重點地區(qū)探索通過創(chuàng)新藥補充支付專項基金給予城市定制型保險保費補貼，支持商業(yè)保險將更多創(chuàng)新藥納入保障范圍。

在業(yè)內(nèi)看來，隨著頂層設計的推出，商保與創(chuàng)新藥融合發(fā)展有望加速。張小棟認為，多元支付機制的建立對于解決先進醫(yī)療和創(chuàng)新藥械的“最后一公里”問題至關重要。這一機制不僅為創(chuàng)新藥械的商業(yè)化提供了有效途徑，促進中國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，也進一步賦能了商業(yè)保險產(chǎn)品的創(chuàng)新，擴大了其覆蓋范圍。張小棟進一步指出，醫(yī)保與商業(yè)保險的進一步聯(lián)動，為構建一個更加完善的多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅實的基礎。

此前，一些地方也推出過創(chuàng)新藥相關支持政策。2023年7月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出9大類、28條重點支持措施。包括多方合作加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給、數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)、加大購買商業(yè)健康保險政策支持力度等。

《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》

上海市醫(yī)療保障局局長夏科家對此表示，“商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)保體系的重要組成部分。引導并支持商業(yè)健康保險充分發(fā)揮好補充保障作用，將有效推動上海多層次醫(yī)療保障體系建設。”

商業(yè)保險對創(chuàng)新藥覆蓋擴大，但仍有不足之處

據(jù)了解，目前多種形態(tài)的商業(yè)健康險都為創(chuàng)新藥提供保障。其中，惠民保、百萬醫(yī)療險及特藥險是對創(chuàng)新藥的支付貢獻較大的商業(yè)健康險產(chǎn)品形態(tài)。據(jù)中再壽險、BCG和鎂信健康測算，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，約占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的5.3%。其中，惠民保的支付貢獻約21%，醫(yī)療險的支付貢獻約30%，疾病險的支付貢獻約49%（間接支付為主）。

《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》顯示，截至2023年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責任。從藥品納入的絕對數(shù)量來看，2020年至2023年呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，2023年藥品納入絕對數(shù)量達到550個。

目前市場主力在售百萬醫(yī)療險產(chǎn)品中，絕大多數(shù)都包含院外特藥附加責任（或以單獨附加險的形式供客戶選擇）且以目錄形式管理特藥責任的范圍。在商業(yè)醫(yī)療保險中，創(chuàng)新藥納入的絕對數(shù)量自2019年起呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢。截至2023年，共納入441種藥品。

從保險賠付看，2023年惠民保對創(chuàng)新藥的總體支付金額預估達到15億元，約占當前創(chuàng)新藥總支出的1.1%。2023年包含特藥責任的商業(yè)醫(yī)療險對創(chuàng)新藥的支付金額預估達到22億元，約占當前創(chuàng)新藥總支出的1.6%。

近年來，商保對創(chuàng)新藥的覆蓋不斷擴大，但在業(yè)內(nèi)看來，商業(yè)健康險要成為創(chuàng)新藥更主要的支付支柱，仍有不足之處，如特藥目錄與醫(yī)保尚未有效銜接。北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱俊生此前表示，惠民保藥品目錄246個腫瘤創(chuàng)新藥當中，50%是基本醫(yī)保已經(jīng)納入的，罕見藥當中有40%基本醫(yī)保已經(jīng)納入，這和“惠民保與基本醫(yī)保相銜接”的定位不符。

此外，帶病體人群的醫(yī)療和用藥需求巨大，但是目前針對帶病體的保險仍然處在探索階段，從參保數(shù)量和覆蓋疾病的多樣性上還比較有限，難以充分滿足帶病體人群的藥品保障需求。對于帶病體可?？少r的惠民保而言，既往癥人群報銷比例低，難以顯著降低患者的自付比例也是一大不足。從出險客戶的類型分析，惠民保項目中，一般健康體出險客戶人均藥品賠款為6.1萬元，而帶病體客戶的人均賠款則為4.2萬元。

《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》建議，探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式創(chuàng)新，共同解決患者的支付困難。對于賠付風險不明確或費用較高的相關藥品，如高額腫瘤藥品、超級罕見病用藥、慢性病特藥等，共同探索信息共享和風險共擔機制，解決保險行業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)信息不對稱、合作模式不清晰的瓶頸。

封面圖片來源：視覺中國-VCG211309652684