每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 馬子卿    

相較于壽險、健康險等產(chǎn)品的保費，保障意外風險的意外險往往價格較低、購買方便，因此也通常被鑲嵌在各種場景里。也是因為價格低、購買方便，消費者往往會隨手購買一份，但是這樣一款“小巧輕便”的產(chǎn)品也往往會有一些理賠的爭議存在。

近期，《工人日報》發(fā)布了北京市平谷區(qū)人民法院審理的一則案件。在該案中，張某（化名）給其母親李某某（化名）買了一份老年人意外險，結果母親因飲食異物導致吸入性窒息死亡，但是保險公司認為不屬于意外拒絕賠償。

對“意外”的定義成為該案的關鍵。《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，網(wǎng)上關于意外險理賠的法律案件也多是圍繞“意外”的定性展開。究竟意外險都保什么？有哪些意外不在意外險的保障范圍內(nèi)呢？某業(yè)內(nèi)人士對記者表示，“一般意外險通常有幾類行為是免賠的，比如酒駕、猝死等。”消費者在購買意外險產(chǎn)品時，一定要看清楚條款。

法院審理認定，飯后嘔吐窒息死亡算“意外”

2023年，張某給李某某購買了一份老年人意外險，保單上載明了保險范圍為：意外身故和殘疾、意外傷害醫(yī)療、住院護理津貼、意外傷害骨折關節(jié)脫位、救護車車費保險金。當年年底，李某某在家摔倒被送往醫(yī)院急診室治療后轉入住院，在住院期間，因飲食異物吸入性窒息，導致李某某死亡。

當張某找到保險公司協(xié)商保險賠償事宜，保險公司認為，李某某是因為自身基礎疾病住院治療，不是因為意外摔傷入院治療。李某某在住院期間午餐進食后嘔吐，窒息死亡屬于自身疾病加上護理上的疏忽大意導致的本次事故，并非意外事件，所以拒絕賠償。為此，張某訴至法院，要求保險公司賠償意外傷害身故和殘疾費等共計12萬元。

法院審理認為，根據(jù)被告保險公司提交的《產(chǎn)險骨折護理意外傷害保險條款》約定：“意外傷害指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到傷害”。李某某在住院治療期間進食后嘔吐，飲食異物吸入性窒息造成李某某死亡，顯然是突發(fā)的、非本意的也是難以預料的，符合保險公司對意外傷害的規(guī)定。因此，保險公司應當在保險責任范圍內(nèi)賠償損失。

法院在開庭審理過程中，經(jīng)征求雙方當事人的意見，雙方當事人同意調(diào)解，保險公司愿意支付原告保險賠償款7萬元?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者注意到，在上述案件中，“張某某母親的窒息死亡是不是意外”是法院審理的關鍵，也是決定保險公司是否理賠的核心因素。那么，在保險公司的定義中，究竟哪些才是所謂的“意外”呢？

猝死、中暑往往不在意外保障范圍內(nèi)

“意外險的保障范圍一般都會包括意外身故傷殘、意外醫(yī)療、意外住院津貼等責任。”上述某業(yè)內(nèi)人士對記者表示，而在意外險中，故意傷害、違法行為往往在免賠范圍內(nèi)。比如，受益人對被保險人的故意傷害或殺害行為、疾病導致的傷害或死亡、被保險人自身的一些違法犯罪行為、從事高風險運動等。

安徽省祁門縣人民法院就曾審結一起意外傷害保險合同糾紛案件。案件中，李某（化名）生前通過保險銷售員購買了一份團體意外傷害保險，但某天李某持逾期駕駛證駕駛無號牌正三輪摩托車發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，家屬向保險公司申請理賠，保險公司稱，李某系駕駛無號牌正三輪摩托車發(fā)生交通事故死亡，屬于責任免除情形，并且保險公司已向投保人某人力資源公司履行了免責條款告知義務和保單送達等手續(xù)，故不承擔給付保險金的責任。

李某家屬上訴至法院，最終法院以李某駕駛無號牌正三輪摩托車屬于駕駛無有效行駛證的機動車，符合交通事故中責任免除情形之一，判決駁回原告的訴訟請求。

據(jù)悉，在意外險中，高反、中暑和猝死往往是爭議的重災區(qū)。合同條款是否包含猝死、中暑等保障內(nèi)容以及猝死等行為的定義是保險公司理賠的關鍵因素。

以意外險條款為例，某款意外險在宣傳頁面中標明含有意外傷害身故和傷殘，意外醫(yī)療，飛機、火車、輪船、地鐵等意外身故和傷殘，但是在宣傳欄中卻沒有提及對猝死的保障，而另一款意外險則在眾多意外和傷殘保障中，單獨列出來對“猝死”的保障。上述某業(yè)內(nèi)人士表示。“猝死、高反、中暑等意外行為，一般意外險宣傳頁面沒有列明承保的話，基本是不保的。”

另一種情況，則是對猝死等意外的定義。保險條款中對猝死的定義往往為“猝死指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后短時間內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡，猝死的定義以醫(yī)院的診斷或公安部門的鑒定為準。”所以，在理賠時需要看清楚條款，判斷是否符合理賠標準。

隨手購買意外險也要看清產(chǎn)品條款，謹防理賠糾紛

據(jù)悉，現(xiàn)在很多產(chǎn)品已把“猝死”列入意外險的保障范圍內(nèi)，在價格相差不大的情況下，投保的時候買含猝死的責任的意外險會更好，意外醫(yī)療險可選擇購買包含擴展自費項目的產(chǎn)品。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，現(xiàn)在意外險在保障范圍方面，也越來越細化，聚焦不同出行需求和保障需求的消費者。據(jù)不完全統(tǒng)計，僅從產(chǎn)品名字來看，市場上就有航空意外險、旅行意外險、少兒意外險、老年人意外險等多種產(chǎn)品。

面對眼花繚亂的意外險產(chǎn)品，消費者該怎么選擇呢？《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，現(xiàn)在意外險在保障范圍方面，也越來越細化，聚焦不同出行需求和保障需求的消費者。據(jù)不完全統(tǒng)計，僅從產(chǎn)品名字來看，市場上就有航空意外險、旅行意外險、少兒意外險、老年人意外險等多種產(chǎn)品，保障范圍、保障金額也不相同。

面對眼花繚亂的意外險產(chǎn)品，消費者該怎么選擇呢？“意外險的保障內(nèi)容通常包含了意外身故、意外傷殘、意外醫(yī)療三項。”慧擇保險經(jīng)紀財產(chǎn)險線產(chǎn)品負責人劉甜表示，意外身故，一定要選不限身故場景的，比如同樣是車禍身故，開車身故就賠100萬元，而走路被撞就只賠10萬元；意外傷殘，可選擇能保10級傷殘的，有些只保最嚴重的幾種傷殘的產(chǎn)品，有時候缺個手指頭都不賠的；意外醫(yī)療，因為其用到的概率最大，像日常的貓爪狗咬、摔傷燙傷等等，都可以用它來報銷醫(yī)療費。劉甜表示，“建議消費者優(yōu)先選能不限社保、0免賠且100%報銷的產(chǎn)品，這樣理賠門檻更低，也更容易賠到錢。”

此外，意外險作為一種保費低廉、保障范圍靈活、保障功能較強的險種，在生活中，消費者往往會出現(xiàn)隨手購買的情況，這也導致了很多消費者在購買產(chǎn)品時并不會詳細去看保險產(chǎn)品的條款。

對此，北京市平谷區(qū)人民法院提示，保險合同作為解決保險爭議的關鍵文件，在理賠流程中扮演著至關重要的角色。保險公司往往會仔細分析合同條文，尋找可能的拒賠依據(jù)。鑒于此，在購買保險前，投保人與被保險人務必主動且細致地審查保險單及合同細則，尤其要關注涉及個人權益、保險覆蓋范圍及免責事項的關鍵信息。

此外，若遇到資料不全或表述模糊的情況，應立即向保險公司工作人員索要完整資料或請求詳細解釋。對于合同中以加粗、加黑字體標注或需簽字確認的條款，務必確保徹底理解后再進行決策。在因理賠產(chǎn)生糾紛時，應積極運用法律武器保護自身合法權益。

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