每經(jīng)記者 金喆    每經(jīng)編輯 董興生    

近日，黑龍江哈爾濱4家藥店涉嫌詐騙醫(yī)?；疬^億元的事件，引起全行業(yè)關(guān)注。據(jù)國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心篩查發(fā)現(xiàn)，這4家藥店存在大規(guī)模偽造“特藥”處方，騙取醫(yī)保基金的行為。

與普通藥品相比，“特藥”一般指的是那些臨床價值高、患者急需、替代性不強的藥品。10月16日，湖南藥品流通行業(yè)協(xié)會原秘書長黃修祥對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，該事件中，同一名參保人連續(xù)兩年從同一藥店購買的術(shù)前“特藥”足夠吃800天、96名參保人在同一家藥店花銷極大，系統(tǒng)和人工審核對這種“一眼假”的高頻高額處方都通過，明顯不合常理，也說明（當(dāng)?shù)兀┑胤结t(yī)保經(jīng)辦審核環(huán)節(jié)形同虛設(shè)。國家醫(yī)保局推出相關(guān)政策是為了減輕群眾藥品費用負擔(dān)，方便和滿足患者需求，有些人卻借此牟利，必須嚴厲打擊這類違法行為。

據(jù)報道，目前，公安機關(guān)已立案偵查，共凍結(jié)涉案醫(yī)?；?223萬元，并采取刑事強制措施和治安處罰共計51人。

“他們?yōu)槭裁匆半U騙保，這里面大有文章。”黃修祥透露其中的“潛規(guī)則”，這幾家藥店的騙保金額非常夸張，造假套保是因為有利可圖，一方面可以拿到更大的醫(yī)保報銷份額，另一方面也可以從廠商拿到按銷售額返點的服務(wù)費用，倒賣藥品還能獲得非常高的利潤。在他看來，應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品追溯碼制度，杜絕醫(yī)保藥品回流。

被稱為優(yōu)等生的“雙通道”藥店

據(jù)央視新聞報道，8月20日至26日，總臺央視記者跟隨國家醫(yī)保局派出的專項飛行檢查組，前往黑龍江省哈爾濱市展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)建柏家醫(yī)藥連鎖哈平路店、思派大藥房、寶豐大藥房深業(yè)店、上藥科園大藥房等4家藥店存在欺詐騙保問題，涉及上萬張手寫假處方，總金額超億元。

圖片來源：央視新聞報道截圖

截至目前，涉案的4家“雙通道”藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議已被全部解除，并被責(zé)令停業(yè)配合調(diào)查。下一步，哈爾濱市將針對這些問題，持續(xù)深挖，徹查嚴打，開展全行業(yè)排查整治。

目前，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體額度因地區(qū)和政策而異，居民醫(yī)保又只能在基層醫(yī)療機構(gòu)門診才能報銷。對于前述“特藥”，醫(yī)保部門出臺了“雙通道”單行支付管理藥品政策，參保人在門診或藥店購藥就可購買已納入醫(yī)保的談判藥品或特藥，而且享受與醫(yī)保報銷政策一致的報銷待遇，既不需要住院，也不占用普通門診報銷額度。

當(dāng)定點醫(yī)院的醫(yī)生將一張醫(yī)保“雙通道”處方上傳到醫(yī)保電子處方平臺，參保人到雙通道定點零售藥店出示醫(yī)保電子憑證，下載處方后，經(jīng)過嚴格審核，就可以購買此前申請的藥品。

原本是一項讓參保人買藥更加便利的政策，卻被有心人鉆了空子。據(jù)記者了解，“雙通道”申請門檻高、堪稱“一證難求”，小連鎖、單體藥店基本都被“勸退”，申請成功的藥店，在70萬家零售藥店中算得上“優(yōu)等生”。

雖然難以統(tǒng)計獲得“雙通道”資質(zhì)的藥店數(shù)量，但從各家上市連鎖藥房的數(shù)據(jù)來看，真正拿到相關(guān)資質(zhì)的比例并不高。

截至2024年上半年末，大參林具有雙通道資格的門店為602家、國大藥房為400家、老百姓為 330 家、健之佳為167家、達嘉維康為69家；截至2023年底，益豐藥房已開通雙通道醫(yī)保門店 246 家；截至2024年一季度末，一心堂具有雙通道資格的門店為227家。

這背后的一大原因是申請門檻高。記者查詢了部分省份的“雙通道”資質(zhì)藥店申請條件發(fā)現(xiàn)，除對經(jīng)營面積、藥師配置、開店時間、藥品冷鏈配送等有明確要求外，還包括“需具備經(jīng)營銷售一定比例（普遍超過50%）以上的當(dāng)?shù)?lsquo;雙通道’國談藥品能力”等條件，這難住了很多藥店。

比如揚州市，在人才隊伍上，“雙通道”定點零售藥店要求配備4名及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，其中執(zhí)業(yè)藥師至少2名，專職配送人員至少1名。

黃修祥也表示，“雙通道”資質(zhì)藥店的財務(wù)、軟硬件投入、人力和冷鏈儲運等成本都不低，對藥店的位置和面積也有要求，加起來的費用比普通藥店翻倍，而且“雙通道”的藥品價格普遍較高，醫(yī)保基金回籠周期又相對較長，對藥店的資金能力有要求，所以基本上都是上規(guī)模的藥店才會申請，屬于“優(yōu)等生”。

圖片來源：央視新聞報道截圖

據(jù)了解，4家涉事藥店中有3家為上市企業(yè)旗下門店，其中，寶豐大藥房深業(yè)店為漱玉平民（301017.SZ，股價11.23元，市值45.52億元）今年上半年銷售額排名前十的門店。

國家醫(yī)保局公開數(shù)據(jù)顯示，截至2023年10月底，全國共有23.92萬家定點單位配備了2022年版國家醫(yī)保藥品目錄中的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，其中定點醫(yī)療機構(gòu)6.67萬家、定點零售藥店17.25萬家。

黃修祥也談到，由于政策要求“雙通道”藥品實行零差率銷售，但藥店要給廠家全額的預(yù)付款，一些藥品還要冷鏈儲運，這都是成本，所以通常廠商會按銷售額給藥店返2%到7%的服務(wù)費。但“雙通道”底層的邏輯是必須有醫(yī)生的合規(guī)處方才能去買藥，所以就有了很多假處方。

行業(yè)人士：有人鉆了政策空子

然而，行業(yè)里的部分“優(yōu)等生”，如今卻劣跡斑斑。多家零售藥房內(nèi)部人士表示，這次曝光的騙保案例是行業(yè)中的極端情況，同時也呼吁公眾要對零售藥店行業(yè)有信心，不要誤以為全行業(yè)都在賺黑錢。

《每日經(jīng)濟新聞》記者也了解到，“特藥”之所以被巨額套保，與其報銷比例高有關(guān)。不少地區(qū)的“特藥”可以享受不設(shè)起付線，報銷比例超過80%，以及提高報銷上限等政策。

實際上，為了防止不法分子利用政策優(yōu)惠條件套取醫(yī)?；?，醫(yī)保部門對這類藥物的購買審核要求極為嚴格。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，各地的“雙通道”購藥流程大體分為兩種。部分城市是患者在定點醫(yī)院的醫(yī)保處做好備案，持醫(yī)院定點醫(yī)生開具的處方至定點藥店處購買。這類地區(qū)中，有的地方是患者直接支付自付部分，有的地方則是患者先行墊付，再去醫(yī)保局報銷。

還有的城市是患者在醫(yī)院進行處方，由自己或者醫(yī)生協(xié)助，直接選擇好要去購買的藥店，然后憑處方與醫(yī)保憑證到藥店，藥店通過刷醫(yī)保電子憑證，取得相關(guān)信息進行確認。患者僅支付自付部分，即可完成購買，藥品可以現(xiàn)場拿走，也可以預(yù)約配送。

湖南地區(qū)一位熟悉“雙通道”資格審核條件的藥師對記者介紹，首先，患者需要經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審定具備“特藥”使用資格，要有對應(yīng)的責(zé)任醫(yī)師和零售藥店，才能實施出售和購買。“特藥”銷售的時候，必須留存相應(yīng)的處方，而且單次購買的金額、購買時間都有嚴格限制。“比如這個月購藥，只能在上個月的藥量快用完的前3天來買，只能買一個月的量，不能買多。”

國內(nèi)某連鎖藥房上市企業(yè)高管也對記者表示，據(jù)了解，國家醫(yī)保局對“特藥”報銷的監(jiān)管一直非常嚴格，不同省份要求細則不一致。有的地區(qū)一個病人一個醫(yī)保年度內(nèi)只能按月購買藥品，不能超量，報銷額度也設(shè)置了上限。

“對于高額高頻處方，系統(tǒng)應(yīng)該會及時預(yù)警，就算沒有預(yù)警，人工審核也過不了。”黃修祥覺得，此次事件一定是某幾個環(huán)節(jié)都出了問題。因為“雙通道”藥品價值很高，很多省份對“雙通道”的特藥報銷審核非常嚴格。

圖片來源：央視新聞報道截圖

一位華中地區(qū)小型連鎖藥房創(chuàng)始人對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，盡管有藥店獲得了“雙通道”資質(zhì)，但沒什么處方，門店客流量沒有明顯變化。還有就是，他也進不到相關(guān)藥品，藥企對于分銷商的數(shù)量有嚴格控制，中小型藥店進藥往往要通過大型批發(fā)企業(yè)或者分銷商，傳統(tǒng)渠道進不到貨。

談到本次讓全行業(yè)震驚的套保案件，該藥店老板表示，有人鉆了政策的空子，但這不是行業(yè)普遍現(xiàn)象。“醫(yī)保監(jiān)管特別嚴，隔三岔五就有人來檢查，沒有聽說過這樣的情況。”

明年起定點零售藥店不再接受紙質(zhì)處方

從部分地區(qū)醫(yī)保局曬出的“成績單”來看，一個省或地級市一年的“雙通道”藥品購買人數(shù)、頻次都還處在發(fā)展態(tài)勢，并沒有飽和。此次涉案的4家藥店出現(xiàn)上萬張假處方，也極不合乎“雙通道”處方流轉(zhuǎn)的常態(tài)。

據(jù)央視新聞報道，截至目前，江蘇有839家“雙通道”藥店，已將337個“國談藥”納入“雙通道”管理。“國談藥”銷售金額也從2020年的不到40億元增加到2023年的120多億元，使用的人數(shù)從360萬人次增長到1800萬人次。佛山市醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2023年，全市“雙通道”藥店共結(jié)算109864人次，涉及藥品總費用4.03億元，醫(yī)?；鹬Ц?.83億元。今年7月，深圳市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人在一檔節(jié)目中介紹，自“雙通道”落地以來，電子處方結(jié)算已經(jīng)達到1.5萬單，總金額超過1.1億元。

“雙通道”政策落地后，取得了顯著成果，但也有人鉆了政策的“空子”。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院李欣雨在《我國醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理政策執(zhí)行困境及推進策略》中表示，在購藥行為方面，“雙通道”政策的全流程監(jiān)管體系尚未成型，在客觀上可能存在處方患者和實際用藥患者不一致的風(fēng)險。“雙通道”增加的購藥環(huán)節(jié)和相關(guān)流程必須被納入醫(yī)保部門的監(jiān)管范圍。雖然國家醫(yī)保局要求定點零售藥店對購藥患者的身份進行核實，但在曝光的典型案例中，仍然存在此類問題。很多醫(yī)保談判藥品都屬于高值藥品，這類問題的出現(xiàn)會對醫(yī)?；鸬陌踩斐赏{，損害參保人員的利益。

黃修祥也提到，藥店約30%～40%的收入來自醫(yī)保，過去大家在藥店購藥主要使用個人賬戶，按照“個賬”監(jiān)管。使用門診統(tǒng)籌資金后，對藥店的監(jiān)管按新的標(biāo)準(zhǔn)進行，越來越嚴。醫(yī)保是最大的支付方，藥店想多爭取醫(yī)保份額，可以理解。但藥店要杜絕欺詐套保事件的發(fā)生，僅靠思想教育、考核制度是遠遠不夠的，必須借助信息化手段，做到醫(yī)保特藥、“雙通道”品種的全流程精細化管理與精準(zhǔn)控費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品追溯碼制度，杜絕醫(yī)保藥品回流。

這種處方造假的現(xiàn)象有望在不久后得到改善。根據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)文件，自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。