每經(jīng)記者 陳星    每經(jīng)編輯 董興生    

今年8月發(fā)布的《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（以下簡稱《公報》）顯示，2023年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人次達到30187.3萬，比上年增加5501.1萬人次（增長22.3%），居民年住院率為21.4%。

21.4%的住院率，不僅實現(xiàn)了較快增長，還超過了2010年至2019年全球OECD（經(jīng)合組織）國家14%的平均住院率。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示：“從橫、縱向的比較來看，我國的住院率的確已經(jīng)過高。這么高的住院率可能是非必要的，也給醫(yī)保資金帶來了壓力。”

是什么推動了我國住院率的高速增長？

業(yè)界普遍認為，過快增長的床位數(shù)、推行中的DRG/DIP改革（DRG，疾病診斷相關(guān)分組；DIP，病種分值付費。是中國醫(yī)療保障制度改革中兩種重要的醫(yī)保支付方式）等因素，均在一定程度上推動了住院率的攀升。而其背后的深層邏輯，是困在盈利困境中的醫(yī)療機構(gòu)掙扎求生。但業(yè)界專家及臨床醫(yī)生也強調(diào)，住院率提升不僅是供方所為，患者群體尋求更全面的醫(yī)保報銷、此前數(shù)年被壓抑的醫(yī)療需求回升，以及部分醫(yī)療機構(gòu)存在的住院騙保行為，也從各個維度共同推高了住院率。

住院率突破20%大關(guān) 專家稱可能存在過度住院情形

近日，“我國住院率突破20%”話題引發(fā)廣泛關(guān)注。

根據(jù)《公報》，2023年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人次30187.3萬，比上年增加5501.1萬人次（增長22.3%），居民年住院率為21.4%。2003年，我國居民年住院率僅為4.7%，對比可知，目前，我國住院率的增速和絕對值均居于高位。

圖片來源：《公報》截圖

居民年住院率高企，是我國醫(yī)療保障服務(wù)持續(xù)升級的結(jié)果，還是一種“異常上漲”？

近日，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在談到這一問題時表示，從絕對數(shù)值來看，21.4%的住院率的確反常偏高，可能存在過度住院的情形；從增長速度來看，我國住院率從幾年前的17%至19%左右的水平，快速增長到21.4%，增速過快。

據(jù)多家媒體報道，在國家醫(yī)保局今年8月舉行的一場DRG2.0版分組方案解讀活動中，國家醫(yī)保局一位相關(guān)負責人也直言：“現(xiàn)在我國平均住院率超過20%，職工醫(yī)保的退休人員住院率接近50%，即每兩名退休人員就有一人要住院治療，這個比例可能確實太高了。”

在金春林看來，以我國目前的情況來看，居民年住院率維持在18%上下是一個較為合適的水平。他表示，現(xiàn)在我國的住院率數(shù)據(jù)沒有將急性期住院、康復(fù)性住院以及護理性住院分開統(tǒng)計，如果能將幾項數(shù)據(jù)區(qū)分統(tǒng)計和判斷，將更具有合理性。“以急性期住院率舉例，這一數(shù)字在14%左右水平是較為合理的。”

圖片來源：《公報》截圖

記者還注意到，目前，我國居民年住院率水平呈現(xiàn)西部最高、中部次之、東部最低的分布規(guī)律。

金春林認為，這種分布規(guī)律與區(qū)域間的醫(yī)療保障水平有緊密關(guān)系。“我們的醫(yī)療保障首先是從大病保障開始的，然后到住院保障，再到門診保障。其中強調(diào)的是住院保障全覆蓋，而在有些地區(qū)的門診保障中，部分有金額限制、病種限制，所以在限制越多的地方，就會造成大家為了醫(yī)保報銷拼命去住院。”

李衛(wèi)（化名）是西部地區(qū)一家三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師。他也表示，門診報銷分為個人醫(yī)保賬戶和統(tǒng)籌賬戶出錢，門診報銷有金額上限，一些病人對相對高價的檢查或藥品會產(chǎn)生猶豫心理。而如果入院檢查和治療，費用一般都可以由醫(yī)?；饒箐N，對這樣的案例來說，也會在住不住院之間選擇住院。

我國千人床位數(shù)已超英國、美國

19世紀初，法國經(jīng)濟學(xué)家薩伊提出，供給會創(chuàng)造其自身的需求。任何產(chǎn)品的生產(chǎn)，除了滿足自身需求外，其余部分會形成對其他產(chǎn)品的需求，因此，總供給和總需求必定是相等的。

從薩伊定律出發(fā)，住院需求的產(chǎn)生或與住院服務(wù)能力的增長有關(guān)。其中一個典型表現(xiàn)，即病床數(shù)在過去幾年間大量增長。

過去幾年，李衛(wèi)所在的醫(yī)院從一個院區(qū)擴建為三個，他所在的科室病床數(shù)從80張擴充到一百七八十張。但因為醫(yī)院是當?shù)厝揍t(yī)院，他所在的科室又屬于“熱門”科室，所以不存在大量病床長期空置的情況。但如五官科、兒科、急診科，或季節(jié)性較強的部分外科，就時常面臨病床空置的壓力。而這些科室，往往也是醫(yī)院的成本型科室，在核算盈利狀況時常常被“問責”。

床位之困，困住的不只是某一個科室或某一家醫(yī)院。據(jù)《公報》，2023年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位1017.4萬張，每千人7.23張，而在2016年，這一數(shù)字還是741.05萬張，每千人5.37張。期間，我國醫(yī)療機構(gòu)新增床位數(shù)達276萬張。

圖片來源：《公報》截圖

此外，與住院率分布規(guī)律一致，西部、中部地區(qū)的每千人口床位數(shù)也位居全國前列。湖南、四川、貴州的千人病床數(shù)量都在8張以上，而上海、北京、浙江、廣東均不及全國平均水平。

據(jù)《健聞咨詢》報道，這一數(shù)據(jù)還將繼續(xù)增長。2023年，四川省級醫(yī)療基建項目有32個、廣西有41個、天津有28個、貴州有64個，這一連串數(shù)字背后，都是不斷增長的床位數(shù)量。今年7月，“全球最大醫(yī)院”鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的西院區(qū)正式開診，而這已經(jīng)是鄭大一附院的第5個院區(qū)。至此，鄭大一附院病床數(shù)會達到約14000張，成為史無前例的超大醫(yī)院。

這么多床位，都住滿了嗎？

前述《公報》顯示，去年全國醫(yī)院病床使用率為79.4%。其中，公立醫(yī)院為86%。與上年比較，醫(yī)院病床使用率增加8.4個百分點（其中公立醫(yī)院增加10.4個百分點）。而縣級（含縣級市）醫(yī)院病床使用率為76.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率為53.3%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用率則為50.2%——可以看到，床位利用率隨醫(yī)院級別下降而依次降低。

金春林對此表示，從79.4%的病床使用率來看，似乎還出現(xiàn)了利用不飽和，但對這一數(shù)據(jù)也應(yīng)該辯證看待。從三甲醫(yī)院來看，仍然可以看到很多醫(yī)院一床難求，而二級醫(yī)院及以下醫(yī)療機構(gòu)床位使用率較低，甚至供過于求。在這種場景下，供方就可能出現(xiàn)為了不讓床位空置而導(dǎo)致的“創(chuàng)造式住院”需求。

他也提到，從千人床位數(shù)來看，我國的病床供應(yīng)已經(jīng)超過英國、美國，后兩者的千人床位數(shù)在3張以下。從國際來看，千人床位數(shù)已經(jīng)有了下降趨勢，而我國的趨勢與之相背離。

DRG/DIP改革加劇分解式住院？ 2.0版本逐步堵上漏洞

上述《公報》還顯示，2023年，醫(yī)院次均住院費用10315.8元，按當年價格比上年下降5.0%，按可比價格下降5.2%。這已是次均住院費用連續(xù)3年下降。

次均住院費用雖然連年降低，但因為住院率的攀升，住院總費用仍在快速增長，進而導(dǎo)致醫(yī)保支出快速增長。2023年是過往4年中醫(yī)?；鹂傊С鲈鏊僮羁斓囊荒?，同時也是過往5年中居民醫(yī)保當期結(jié)存最低的一年，僅有112.06億元，居民醫(yī)保進入緊平衡時代。

有觀點認為，次均住院費用降低、住院率攀升，在一定程度上受到DRG/DIP改革的影響。

DRG/DIP改革旨在將過去醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機構(gòu)“按項目付費”為主改為“按病種付費”為主，即將“為治療過程”付費改為“為治療結(jié)果”付費，從而對每一個病例實現(xiàn)標準化支付。

但這種“一口價”式的支付方式，也給實際診療帶來一些困惑。例如，推動改革后，醫(yī)療機構(gòu)按主要疾病組的分值與醫(yī)?；鸾Y(jié)算，當患者實際費用超出醫(yī)保分值付費的總額時，差額部分基本由醫(yī)院承擔。如果這個差額較大，就難以覆蓋醫(yī)院人力、設(shè)備成本，甚至可能無法覆蓋醫(yī)院基本的藥品耗材支出。

而當一個病例的病情復(fù)雜程度超過其病種支付的限額，或出現(xiàn)“長住院”，需要醫(yī)院自行負擔差額的幾率就增加了。這種情況下，就出現(xiàn)了將一個病例拆解成多次住院的情形。日前，新華社曾發(fā)布《病人住院時間越長醫(yī)院虧得越多？癥結(jié)何在》的報道，解答了“患者住院時間越長，醫(yī)院效益遞減甚至虧本”的背后邏輯。

DRG/DIP改革是否間接推高了住院率？金春林認為，從理論上講存在這種可能性，但還需要實質(zhì)性證據(jù)。如果對住院人數(shù)和住院人次等數(shù)據(jù)進行進一步分析，才能客觀分析住院率中存在多少分解住院、多次住院。

除了不能超過病種付費的上限，DRG/DIP改革還可能從另一個角度變相提升住院率。目前，我國大部分推行DRG/DIP改革的地區(qū)實行點數(shù)法，即不限制單個醫(yī)療機構(gòu)的收入，年底時，按照醫(yī)院的工作量也就是點數(shù)來結(jié)算，點數(shù)上不封頂。任何醫(yī)療機構(gòu)想要擴大收入，就可以通過多收病人、提高住院率來實現(xiàn)。

但隨著醫(yī)保資金籌款情況、異地就醫(yī)費用、門診統(tǒng)籌費用等使得分母降低，多收病人、提高住院率等行為提高了分子，DRG/DIP點數(shù)法點值貶值現(xiàn)象也在多地出現(xiàn)。點值貶值又加劇醫(yī)院“搶工分”，甚至變成了“創(chuàng)造工分”——形成一個惡性循環(huán)。

金春林認可了這種惡性循環(huán)的存在。由于DRG/DIP改革后，一個區(qū)域的點值總量有控制，但醫(yī)院的總量沒有控制，在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)的“內(nèi)卷”，為了“搶工分”，就可能加劇了小病大治、低標住院等行為。

相關(guān)部門已就DRG/DIP改革的實踐難題展開探索。上述新華社報道提到，今年7月，國家醫(yī)保局召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會，提出要用好特例單議機制為復(fù)雜危重病人兜底。近期，部分地區(qū)提出對腦梗死、腦出血等相關(guān)康復(fù)病種開展按床日付費，廣東等地醫(yī)保部門出臺新政策，要求不再對單家醫(yī)療機構(gòu)下達總額預(yù)算控制指標，并提出完善長時間住院等特殊病例單議機制。

金春林還補充道，除DRG/DIP改革外，目前監(jiān)管部門對醫(yī)療機構(gòu)有平均住院日等考核要求，這也可能造成分解和多次住院。對此，李衛(wèi)表示了認同。他提到，部分醫(yī)療機構(gòu)為了滿足降低平均住院日的要求，往往會要求還需康復(fù)式住院或轉(zhuǎn)科室住院的病人，先辦理出院再入院。

困在盈利黑洞中的醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)院生存和過度醫(yī)療之間尋求平衡

這些情況背后，都離不開醫(yī)院的生存困境。

回顧2022年7月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》明確指出，2020年，全國753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負，占比43.5%，較2019年增加25.89個百分點；全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，醫(yī)院資產(chǎn)負債率為44.09%。

梳理近幾年“全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析的通報”發(fā)現(xiàn)，2018—2020年，全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負的占比分別為22.65%、17.61%、43.5%?？梢钥吹?，虧損的三級公立醫(yī)院比例在2020年大幅增長。

李衛(wèi)所在的醫(yī)院已經(jīng)連續(xù)數(shù)年隔幾個月就要召開一次“經(jīng)濟形勢分析會”，分析各個科室的盈虧狀況。“病人少、住院費用低的科室相對來說盈利能力就差一點，最后落在醫(yī)生身上就是績效、收入降低。即使像我們這種病人比較多的科室，因為醫(yī)療服務(wù)整體控費，所以去年還是虧損的。從醫(yī)院整體來看，去年也就總體維持收支平衡而已。”三甲醫(yī)院尚且如此，更低級別醫(yī)療機構(gòu)的狀況可想而知。

以非公醫(yī)療為例，其或在一定程度上可以折射醫(yī)療機構(gòu)的生存現(xiàn)狀。暫且不論中小型民營醫(yī)療機構(gòu)，即使是上市公司，也難以在醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域分得一杯羹。

按Wind行業(yè)分類，歸屬于綜合醫(yī)院序列的共4家A股上市公司，分別為國際醫(yī)學(xué)（000516.SZ，股價5.19元，市值117.31億元）、新里程（002219.SZ，股價2.58元，市值87.94億元）、創(chuàng)新醫(yī)療（002173.SZ，股價7.33元，市值32.35億元）和ST美谷（000615.SZ，股價2.1元，市值16.02億元）。今年上半年，僅新里程一家實現(xiàn)歸母凈利潤0.6億元，其余三家均陷入虧損，其中國際醫(yī)學(xué)凈虧損1.74億元，創(chuàng)新醫(yī)療虧損0.16億元，ST美谷則凈虧損0.56億元。而從2019年至2023年，4家公司合計歸母凈利潤從未扭虧。

圖片來源：Wind金融終端

據(jù)不完全統(tǒng)計，今年還有多家民營醫(yī)療機構(gòu)爭取上市。其中，樹蘭醫(yī)療、佰澤醫(yī)療、陸道培醫(yī)療2023年凈虧損分別為0.17億元、0.31億元、0.26億元，而卓正醫(yī)療凈虧損達0.44億元。

2022年以來，國際醫(yī)學(xué)、華潤醫(yī)療等多家企業(yè)開始拋售醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)。今年5月，華潤醫(yī)療宣告，公司未能扭轉(zhuǎn)淮陰醫(yī)院經(jīng)營情況持續(xù)下滑、陷入虧損的經(jīng)營現(xiàn)狀，計劃關(guān)?；搓庒t(yī)院業(yè)務(wù)。2021年，華潤醫(yī)療收購淮陰醫(yī)院，并作為集團“開啟長三角區(qū)域醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展布局的起點”，對其寄予厚望。

金春林認為，在住院率不合理攀升的背后，趨利心態(tài)一定存在。“醫(yī)療機構(gòu)作為供應(yīng)方，需要自負盈虧，負擔成本。從理論上，供方必須要維持滿負荷運轉(zhuǎn)。從需方角度，病人面臨門診報銷受限，也會導(dǎo)致住院需求的增長。這是一個供求雙方推動的結(jié)果”。

雖然住院率高企有目共睹，但目前的住院數(shù)據(jù)中有多少不合理住院，還有待分辨。正如一位醫(yī)保學(xué)者曾公開表示：“各級醫(yī)保部門只能看到住院率的增長，卻缺少判斷其不合理程度的有效辦法。”金春林提出，要從甄別病人合理住院的指征，監(jiān)測病人住院頻次，是否存在一年內(nèi)多次住院、出院即入院等角度發(fā)現(xiàn)不合理住院。最后，需要對急性期住院和康復(fù)性住院數(shù)據(jù)進行分離，以準確判斷住院率是否合理。

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