每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖丹    

一直以來，作為橫亙?cè)谙M(fèi)者與保險(xiǎn)公司之間的爭(zhēng)議鴻溝，理賠問題動(dòng)輒陷入“情理與法理”的全民熱點(diǎn)辯論旋渦。一方面，保險(xiǎn)公司依合同行事，無法予以理賠；另一方面，消費(fèi)者必然期待100%的全額賠付，但鑒于相關(guān)專業(yè)知識(shí)的缺乏，不理解冷冰冰的拒賠結(jié)論。久而久之，理賠成為了老大難問題。

化解保險(xiǎn)“理賠難”，業(yè)內(nèi)已有諸多探索：強(qiáng)調(diào)“應(yīng)賠盡賠”、承諾秒級(jí)賠付、增加墊付和直付等服務(wù)……

對(duì)理賠結(jié)論的爭(zhēng)議，調(diào)解環(huán)節(jié)必不可少。近年來，各地深化金融糾紛多元化解機(jī)制建設(shè)，如浙江省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)人民調(diào)解委員會(huì)設(shè)立“螞蟻調(diào)解工作室”，再如上海銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)糾紛調(diào)解中心建立調(diào)解工作分站機(jī)制，探索金融解紛“上海模式”，為廣大金融消費(fèi)者提供更加便民、惠民的公益性糾紛調(diào)解服務(wù)。

那么，“保險(xiǎn)糾紛調(diào)解”是怎么做的，目前的成效又如何呢？

“楓橋經(jīng)驗(yàn)”落地互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)

全年調(diào)解955例健康險(xiǎn)理賠糾紛

為了充分保護(hù)金融消費(fèi)者的權(quán)益，2023年7月，浙江省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)人民調(diào)解委員會(huì)設(shè)立“螞蟻調(diào)解工作室”，為用戶提供一站式在線理賠調(diào)解服務(wù)，高效高質(zhì)量化解矛盾糾紛。

保通社了解到，近日，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)優(yōu)選平臺(tái)螞蟻保公布了2024年健康險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)：螞蟻保2024年通過“安心賠”累計(jì)為7萬人次提供一對(duì)一真人專家協(xié)賠服務(wù)，“螞蟻調(diào)解工作室”全年調(diào)解955例理賠糾紛，累計(jì)協(xié)助用戶獲賠497萬。

浙江省銀保調(diào)委負(fù)責(zé)人此前表示：“這是新時(shí)代‘楓橋經(jīng)驗(yàn)’在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)領(lǐng)域的落地探索，努力打造規(guī)范、高效、親民的互聯(lián)網(wǎng)調(diào)解模式，及時(shí)、有效化解矛盾糾紛，充分保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。”

傳統(tǒng)的保險(xiǎn)理賠往往是在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，由客戶自行進(jìn)行報(bào)案、申請(qǐng)理賠，由于保險(xiǎn)公司處于被動(dòng)受理客戶賠案的地位，缺少主動(dòng)服務(wù)，同時(shí)與客戶存在較大的信息不對(duì)稱，由此造成了時(shí)效慢、爭(zhēng)議多、手續(xù)繁瑣等問題，繼而引發(fā)理賠投訴。典型的如健康險(xiǎn)賠付，三大痛點(diǎn)分別是客戶不理解拒賠的理由、沒辦法提供保險(xiǎn)公司要求的材料以及時(shí)效問題。

據(jù)悉，當(dāng)用戶對(duì)理賠結(jié)論有異議時(shí)，可以在螞蟻保申請(qǐng)“安心賠”幫調(diào)解結(jié)論咨詢服務(wù)，由協(xié)賠專家給出專業(yè)意見并協(xié)助處理。如果對(duì)協(xié)賠結(jié)論仍不接受時(shí)，用戶便可一鍵發(fā)起調(diào)解需求，進(jìn)入螞蟻調(diào)解工作室。專業(yè)的人民調(diào)解員會(huì)組織調(diào)解，溝通、化解用戶和保險(xiǎn)公司的誤解或矛盾，最大程度保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。

投訴處理不僅僅是解決糾紛

保險(xiǎn)公司積極探索創(chuàng)新調(diào)解模式

2023年授牌以來，共享法庭平安人壽服務(wù)站積極踐行“楓橋經(jīng)驗(yàn)”，探索創(chuàng)新調(diào)解模式，有效地整合了法院、保險(xiǎn)公司和社會(huì)資源，為客戶提供多元化的一站式解紛服務(wù)，將矛盾化解在基層。2024年，平安人壽服務(wù)站成為浙江金融監(jiān)督管理局共享法庭優(yōu)秀實(shí)踐案例，平安人壽浙江分公司陳斐也獲評(píng)2024年度消保服務(wù)突出貢獻(xiàn)個(gè)人。

在投訴案件處理崗工作13年的陳斐，目前也是共享法庭平安人壽服務(wù)站的庭務(wù)主任。“這份工作讓我深刻體會(huì)到，投訴處理不僅僅是解決糾紛，更是傳遞溫暖與信任的過程。我將持續(xù)用我的專業(yè)和耐心為每一位客戶提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。”陳斐表示。

近年來，太平人壽積極探索基層糾紛調(diào)解新模式，推動(dòng)金融消費(fèi)糾紛多元化解機(jī)制建設(shè)，在江蘇、浙江、遼寧、吉林等多地開展一系列創(chuàng)新實(shí)踐，提升行業(yè)矛盾糾紛預(yù)防和化解能力，著力打造踐行新時(shí)代“楓橋經(jīng)驗(yàn)”的太平樣板。

“消保調(diào)解站”是太平人壽在江蘇省推廣的基層糾紛調(diào)解新模式，調(diào)解站成員由江蘇省保險(xiǎn)合同糾紛投訴處理中心的行業(yè)調(diào)解員、當(dāng)?shù)刂伤馁Y深律師、公安局矛盾調(diào)解中心工作人員以及公司合規(guī)主管、消保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人等專業(yè)人士組成，為消費(fèi)者提供專業(yè)的保險(xiǎn)咨詢、法律咨詢與調(diào)解服務(wù)，將矛盾糾紛妥善化解在基層，依法保障消費(fèi)者權(quán)益。

對(duì)于投訴崗的工作要求，大家財(cái)險(xiǎn)四川分公司投訴管理崗董蕾在受訪時(shí)表示，作為投訴管理崗的專員需要對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全流程有一個(gè)基本的了解，同時(shí)還要有應(yīng)對(duì)各種客戶的能力，每天的工作就是在客戶和各個(gè)業(yè)務(wù)部門之間奔波。“財(cái)險(xiǎn)公司投訴管理崗的工作復(fù)雜且具挑戰(zhàn)性，須具備全面的業(yè)務(wù)知識(shí)、溝通能力、情緒管理能力及法律合規(guī)意識(shí)，同時(shí)需熟練運(yùn)用技術(shù)工具并持續(xù)改進(jìn)流程。”目標(biāo)只有一個(gè)：盡快解決客戶的訴求。

上海設(shè)立調(diào)解工作分站

下沉資源，調(diào)解成功率達(dá)86%

“我們中心設(shè)立了多個(gè)調(diào)解工作分站，您可以選擇就近前往。”這是近期上海銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)糾紛調(diào)解中心調(diào)解員經(jīng)常與客戶發(fā)生的對(duì)話。

2024年9月26日，上海銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)糾紛調(diào)解中心試點(diǎn)成立了7家調(diào)解工作分站。在首批試點(diǎn)分站有效運(yùn)行的基礎(chǔ)上，中心進(jìn)一步優(yōu)化解紛服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，升級(jí)金融調(diào)解網(wǎng)格布局，截至2024年末，調(diào)解工作分站已拓展至10家。據(jù)悉，隨著調(diào)解工作分站的投入使用，調(diào)解資源得到了進(jìn)一步的下沉，各金融機(jī)構(gòu)可及時(shí)引導(dǎo)客戶通過調(diào)解，將糾紛處置在萌芽、化解在基層。

客戶A先生在投保某保險(xiǎn)公司一年期重疾險(xiǎn)后，被查出罹患癌癥需長(zhǎng)期治療，盡管該保司已正常理賠，且考慮到其家庭成員多人罹患各種疾病、經(jīng)濟(jì)極其困難等特殊情況（子女為大病患者且無收入來源），為其提供了一定程度的幫扶。但由于既往病史，保司無法繼續(xù)為其續(xù)保。A先生認(rèn)為自己續(xù)保無門，保司存在過錯(cuò)，遂向駐點(diǎn)調(diào)解工作分站求助。

在了解該案具體情況后，中心調(diào)解員在分站開展了一場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解，建議保司應(yīng)當(dāng)做好“不再續(xù)保”的解釋說明與關(guān)心慰問工作。同時(shí)，為解決A先生一家實(shí)際困難，調(diào)解員向其普及了其戶籍所在地“惠民保”相關(guān)政策（可接受帶病投保），并現(xiàn)場(chǎng)與當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)組織取得聯(lián)系，幫助A先生當(dāng)場(chǎng)完成了投保手續(xù)，為其實(shí)現(xiàn)了后續(xù)保障的訴求。最終，這場(chǎng)調(diào)解得以圓滿結(jié)束，既滿足了A先生的訴求，也避免了一場(chǎng)續(xù)保矛盾的升級(jí)與爆發(fā)。

保通社了解到，自2024年9月26日首批調(diào)解工作分站設(shè)立以來，上海銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)糾紛調(diào)解中心實(shí)現(xiàn)了更加貼近金融消費(fèi)者、及時(shí)調(diào)處金融糾紛的目標(biāo)。截至2025年2月末，已累計(jì)受理調(diào)解申請(qǐng)810件，完成調(diào)解程序523件，調(diào)解成功451件，成功率達(dá)86%，調(diào)解案件涉及金額達(dá)9968萬元，業(yè)務(wù)涵蓋銀行業(yè)理財(cái)、貸款、協(xié)商還款，保險(xiǎn)業(yè)保單銷售、保險(xiǎn)合同、續(xù)收續(xù)保等多種金融糾紛案件。

封面圖片來源：每日經(jīng)濟(jì)新聞 劉國梅 攝