每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 楊夏    

“北方地區(qū)的腎癌患者，腫瘤普遍比南方地區(qū)要大；國(guó)內(nèi)頭部醫(yī)院診斷出存在下腔靜脈瘤栓的腎癌患者數(shù)量，可能比全球其他地區(qū)加起來(lái)的總和還要多。”

這是從業(yè)近40年后，何志嵩的一個(gè)發(fā)現(xiàn)。作為國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心腎癌質(zhì)控專家委員會(huì)主任委員、北京大學(xué)泌尿外科研究所副所長(zhǎng)，3月24日，何志嵩在北京參加了全國(guó)腫瘤診療規(guī)范化提升行動(dòng)啟動(dòng)會(huì)，并對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者分享了自己對(duì)“腫瘤診療規(guī)范化”的思考。

他告訴記者，中國(guó)腎癌患者的5年生存率約為65%，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)腎癌的早診發(fā)現(xiàn)率較此前有顯著提升，但學(xué)科地區(qū)發(fā)展不均衡、醫(yī)生診療水平差距大仍是大痛點(diǎn)。

圖片來(lái)源：主辦方供圖

基層醫(yī)生的水平，直接關(guān)系到腎癌患者生存期

根據(jù)2022年中國(guó)惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)情況，在所有癌種中，腎癌的發(fā)病率和死亡率分別占到第16位和第18位。近年來(lái)，腎癌的早診發(fā)現(xiàn)率較過(guò)去有長(zhǎng)足的進(jìn)步，診療水平已經(jīng)與國(guó)際實(shí)現(xiàn)并跑。

然而，作為一名腎癌質(zhì)控醫(yī)生，何志嵩還是有煩惱和疑問(wèn)：2022年因腎癌死亡的中國(guó)患者約2.4萬(wàn)人，這個(gè)數(shù)字為什么偏高？在國(guó)內(nèi)泌尿圈的探討中，北方地區(qū)的腎癌患者，腫瘤為何普遍比南方地區(qū)要大？在國(guó)際研討會(huì)上，存在下腔靜脈瘤栓的腎癌患者，為何很多來(lái)自中國(guó)？

答案基本都指向“診療規(guī)范化”，即能否在早期發(fā)現(xiàn)腎癌患者，抑制癌癥進(jìn)展。何志嵩告訴記者，血尿、腰痛和腹部包塊是經(jīng)典的“腎癌三聯(lián)征”，但三聯(lián)征出現(xiàn)時(shí)，患者基本已處于晚期，所以目前普及率較高的B超，在腎癌的早期診斷上承擔(dān)著重要作用。有數(shù)據(jù)顯示，至少有一半患者是通過(guò)體檢的B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟腫物，隨后進(jìn)一步就醫(yī)確診腎癌的。

不過(guò)，B超作為一種初步篩查手段，雖然無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但其特異性有限。“臨床上確實(shí)存在許多體檢病例，要么是因?yàn)锽超醫(yī)生的技術(shù)水平不足，要么是B超已提示有問(wèn)題，但患者沒(méi)有再做進(jìn)一步的CT或核磁共振檢查，結(jié)果導(dǎo)致早期腎癌的診斷延誤，最終發(fā)展為晚期腫瘤。”

記者注意到，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，局限于腎臟內(nèi)部且沒(méi)有擴(kuò)散的腎癌（I期）五年生存率超過(guò)90%，而當(dāng)腫瘤已擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官（Ⅳ期），如肺、骨或腦，五年生存率顯著下降。因此，何志嵩強(qiáng)調(diào)，無(wú)論是從事體檢工作還是B超檢查工作的基層醫(yī)生，他們發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊時(shí)是否給予患者專業(yè)提示，是否明確建議他們進(jìn)一步就醫(yī)，帶來(lái)的患者生存期差別非常巨大。

談到腎癌患者腫瘤大小的地區(qū)分化，何志嵩認(rèn)為這可能也與腫瘤的差異化、不同病種的特點(diǎn)有關(guān)，也需要在病因和生理機(jī)制上再做深入探討，但在明確的結(jié)論出來(lái)之前，診療水平不足和地區(qū)經(jīng)濟(jì)差距仍是不容忽視的因素。

何志嵩指出，持續(xù)加重的腎癌疾病負(fù)擔(dān)和發(fā)展不均衡的診療水平，亟需通過(guò)開(kāi)展質(zhì)控工作改進(jìn)，已引起各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。去年10月，首批腎癌質(zhì)控試點(diǎn)中心建設(shè)啟動(dòng)，全國(guó)共213家醫(yī)院被納入第一批腎癌質(zhì)控試點(diǎn)單位，充分展現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院參與腎癌規(guī)范化診療的積極性。

醫(yī)院信息化水平參差不齊，全面鋪開(kāi)仍面臨挑戰(zhàn)

除了早診，腎癌的早治也非常重要。何志嵩表示，腎癌的治療以外科治療為主，只有通過(guò)手術(shù)才有可能實(shí)現(xiàn)治愈。因此，國(guó)家衛(wèi)健委去年發(fā)布的《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2024版）》中，列出的四項(xiàng)腎癌單病種相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)分別為首次治療前臨床分期評(píng)估率、首次非手術(shù)治療前病理學(xué)診斷率、術(shù)后病理TNM（國(guó)際通用的腫瘤分期系統(tǒng)）分期率和圍手術(shù)期死亡率。

提升手術(shù)能力是腎癌單病種相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)的五大重點(diǎn)之一。何志嵩告訴記者，一方面醫(yī)生要確保手術(shù)順利進(jìn)行，另一方面，在技術(shù)條件允許的情況下，腎癌的保腎率指標(biāo)也很重要，“如果腫瘤體積較小，以目前的醫(yī)療水平，我們完全可以在切除腫瘤的同時(shí)保留腎臟功能，這可以減少術(shù)后患者心血管事件、血栓事件以及腎功能衰竭的發(fā)生”。

另外，及時(shí)同步基層醫(yī)生最新的腎癌治療信息也很重要。據(jù)何志嵩介紹，得益于系統(tǒng)治療的不斷發(fā)展，即便腎癌患者的腫瘤無(wú)法切除、無(wú)法完全切除，或者在手術(shù)后復(fù)發(fā)，目前晚期腎癌患者的中位生存時(shí)間已經(jīng)大大延長(zhǎng)，但部分基層醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)治療的認(rèn)知仍有較大提升空間。

“我們特別希望基層醫(yī)生能夠認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，不要讓患者在復(fù)發(fā)后只能回家等待，而是要積極利用多學(xué)科綜合診治（MDT）的能力，這是當(dāng)前需要重點(diǎn)推進(jìn)的工作。”

何志嵩表示，腎癌的發(fā)病率和死亡率都在10名開(kāi)外，卻被國(guó)家衛(wèi)健委列為10個(gè)納入國(guó)考的惡性腫瘤，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)腎癌單病種質(zhì)量控制的高度重視，但自第一批試點(diǎn)項(xiàng)目啟動(dòng)至今僅過(guò)去了半年時(shí)間，全面鋪開(kāi)仍面臨諸多挑戰(zhàn)，比如醫(yī)院管理中心的信息化建設(shè)水平參差不齊，直接影響到數(shù)據(jù)獲取效率和準(zhǔn)確性。

據(jù)介紹，廣東省已經(jīng)有11家試點(diǎn)中心，依托信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)更高效和準(zhǔn)確地進(jìn)行管理，他也期待在質(zhì)控領(lǐng)域的“廣東經(jīng)驗(yàn)”能夠推廣、復(fù)制到其他省市。全國(guó)肺癌和腎癌規(guī)范化診療質(zhì)控講師培育計(jì)劃和全國(guó)腫瘤診療規(guī)范化提升行動(dòng)啟動(dòng)會(huì)在近期開(kāi)展，全國(guó)百余位醫(yī)生就腫瘤規(guī)范化診療的最新進(jìn)展、前沿研究、人才培育等領(lǐng)域進(jìn)行深入交流探討和實(shí)地探訪，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)共享、技術(shù)交流，進(jìn)一步推動(dòng)腫瘤診療水平的整體提升和高質(zhì)量發(fā)展。

“我們呼吁每一個(gè)試點(diǎn)中心審視自身存在的問(wèn)題。雖然這是一項(xiàng)單病種質(zhì)控工作，但它反映了多個(gè)層次和領(lǐng)域的問(wèn)題。這也是國(guó)家既開(kāi)展單病種質(zhì)控，又進(jìn)行醫(yī)院和學(xué)科質(zhì)控的原因，因?yàn)橐粋€(gè)疾病并非孤立存在，而是一個(gè)完整的體系。我們需要構(gòu)建的不僅僅是一個(gè)科室或MDT體系，還需要更多的支撐。”何志嵩說(shuō)。